非哺乳期乳腺炎患者心理调查

尊敬的女士：

您好！这是一项关于非哺乳期乳腺炎患者心理感受与社会支持的调查研究，旨在为改善患者生活质量和临床护理提供参考依据。

本问卷共44题，预计耗时3-5分钟。问卷采用完全匿名方式，所有数据仅用于学术统计分析，绝不涉及个人隐私泄露。

您的真实回答对本研究至关重要，答案无对错之分。

衷心感谢您的支持与配合！祝您早日康复！

1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

1—2个

3—5个

6个或6个以上

2. 近一年来您：（只选一项）

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

3. 您与邻居：（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

4. 您与同事：（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

从家庭成员得到的支持和照顾（请在下列每个家庭成员后，选择适合的支持程度）

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）

8. 您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的1—2个人诉述

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

9. 您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

社会影响量表（SIS）

	极为不同意	不同意	同意	极为同意
1. 这个病带来的经济困难影响了我的自我感受
1. 这个病带来的经济困难影响了我的自我感受
2. 这个病已经影响了我的工作
2. 这个病已经影响了我的工作
3. 我的上级或同事因为我的病而歧视我
3. 我的上级或同事因为我的病而歧视我
4. 这个病带来的经济困难影响了我的人际关系
4. 这个病带来的经济困难影响了我的人际关系
5. 有些人认为我的工作能力不如以前了
5. 有些人认为我的工作能力不如以前了
6. 我感觉我不如从前那样受人尊敬了
6. 我感觉我不如从前那样受人尊敬了
7. 我觉得自己不是一个健康人了
7. 我觉得自己不是一个健康人了
8. 我感觉别人因担心和我接触（如与我握手或吃我准备的食物）会受到感染
8. 我感觉别人因担心和我接触（如与我握手或吃我准备的食物）会受到感染
9. 我感觉别人因为我的病而回避我
9. 我感觉别人因为我的病而回避我
10. 我感觉有亲属因为我的病而排斥我
10. 我感觉有亲属因为我的病而排斥我

	极为不同意	不同意	同意	极为同意
11. 我觉得别人认为我生这病应该怪我自己
11. 我觉得别人认为我生这病应该怪我自己
12. 我不想让周围的人知道我有这个病
12. 我不想让周围的人知道我有这个病
13. 我担心有人会未经我的允许告知他人我的病
13. 我担心有人会未经我的允许告知他人我的病
14. 我觉得我需要为自己的病保密
14. 我觉得我需要为自己的病保密
15. 我感觉有些朋友因为我的病而回避我
15. 我感觉有些朋友因为我的病而回避我
16. 与从前相比，我更需要确定别人是否关心我
16. 与从前相比，我更需要确定别人是否关心我
17. 我感觉自己比从前更孤单了
17. 我感觉自己比从前更孤单了
18. 因为我的病，在与他人的交往中，我感受到了不平等
18. 因为我的病，在与他人的交往中，我感受到了不平等
19. 我觉得我会得病至少有部分该怪我自己
19. 我觉得我会得病至少有部分该怪我自己
20. 与从前相比，我感觉我的能力下降了
20. 与从前相比，我感觉我的能力下降了
21. 因为我的病，我遇到过一些令我尴尬的事情
21. 因为我的病，我遇到过一些令我尴尬的事情
22. 因为我的病，在我旁边的人似乎感到紧张和不舒服
22. 因为我的病，在我旁边的人似乎感到紧张和不舒服
23. 因为我的病，我有时候觉得自己很没用
23. 因为我的病，我有时候觉得自己很没用
24. 我外表上的改变影响了我与他人的交往
24. 我外表上的改变影响了我与他人的交往

评价对象得分 