学生身体健康情况调查表

尊敬的各位家长： 您好！ 为了使学校老师了解每个学生的身体，心理健康状况，确保学生在校期间能健康、快乐地参与各项活动，特开展调查问卷，望家长如实填写
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1.
学生姓名：
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2.
学生身份证号
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3.
家长联系电话
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4.
家族遗传病史
是
否
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5.
既往外伤史
是
否
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6.
既往手术史
是
否
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7.
学生是否患有无法自控的精神疾病
是
否
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8.
学生是否有心理疾病
是
否
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9.
是否有梦游症
是
否
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10.
是否有癫痫等疾病
是
否
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11.
学生是否患有心脏病
是
否
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12.
学生是否患有脑血管疾病
是
否
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13.
学生是否患有严重性贫血
是
否
*
14.
学生是否患有其他妨碍运动的疾病
是
否
*
15.
学生最近健康状况是否良好
是
否
*
16.
能否正常参加体育课体能锻炼的课程
是
否
*
17.
请家长确认以上信息，确保以上信息准确、真实、无误，如有虚假，愿承担相应责任。确保以上信息准确的，请填写您的名字
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