昭苏县察汗乌苏乡霍图格尔“新村民”招募计划报名表

本问卷的调研数据仅为“新村民”招募计划报名使用，我们将严格依据相关规定保护您的个人隐私，无其他商业用途，绝不向任何第三方泄露您的作答内容。
一、基础信息（必填）
1.姓 名 *
*
2.性 别
男
女
其他
3.出生日期 年月日*
4.联系电话 *
5.电子邮箱 *
5.现居住地 省 市 区 / 县 街道 / 镇*
6.户籍所在地 省 市 区 / 县*
*
7.婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
8.家庭成员信息（共同居住者）（1）姓名: 关系: 年龄: 职业:;*
（2）姓名: 关系: 年龄: 职业:;
（3）姓名: 关系: 年龄: 职业:;
二、居住与生活规划（必填）
1. 计划入住时间:年月日（最早可入住时间）*
*
2. 预计居住时长:
1年以下
1-3年
3-5年
5年以上
长期定居
*
3. 居住需求:
独居
夫妻同住
携子女同住
携老人同住
*
4. 期望居住类型:
独栋住宅
联排住宅
合院
其他
*
5. 生活方式倾向:
文艺创作
网络主播
创业经营
休闲养老
手工文创
田园农耕
其他
三、资源与技能（必填 + 选填）
*
1. 核心职业 / 技能（可多选）:【多选题】
农业种植/养殖
手工制作
设计（平面/空间/产品）
文字创作/编辑
教育/培训
餐饮/烘焙
新媒体运营
编程/技术开发
医疗/健康管理
艺术创作（绘画/音乐/雕塑）
其他:
*
2.可提供的村贡献（如技能分享、项目合作等）:
*
3.是否有创业计划（若有，简要说明方向）:
无
有:
四、对村的期望（选填）
*
1. 最关注的村配套:
医疗服务
教育资源
商业配套
公共活动空间
交通便利性
网络覆盖
其他:
*
2. 希望参与的村活动类型:
农耕体验
文化沙龙
亲子活动
技能交流
公益志愿
节庆活动
其他:
*
3. 其他期望或建议:
五、声明与确认
本人承诺所填写信息真实有效，愿意遵守村规民约，积极参与乡村共建。若信息有误，愿承担相应责任。
1.报名人签字:*
2.联系地址（用于后续通知）:*
*
3.附件（可附以下材料，电子版 / 纸质版均可）
个人简历
作品/成果、成就展示（如获得职称、奖项、案例、作品集等）
其他补充材料
*
附件上传
点击上传
有意向联系或咨询，请联系雷晓霞：15292768805
问卷星提供技术支持
举报