老年冠心病患者社会疏离现状调查问卷

非常感谢您在百忙之中抽空填写这份问卷调查表，该调查表分为两大部分，请您仔细阅读下列每一项目，选择您认为最合适的选项
第一部分:一般资料量表
*
1.
您的性别是
男
女
*
2.
您的年龄(周岁)
60-69
70-79
80及以上
*
3.
居住地
农村
城市
*
4.
您的文化程度是
小学及以下
初中
高中及以上
大专及以上
*
5.
您目前的婚姻状况
已婚
未婚
离异/丧偶
二婚
*
6.
您目前家庭人均月收入为
＜3000元
3001-5000元
5001元及以上
*
7.
您退休前的职业
机关/事业单位人员
农民
企业职工
个体经营者
无业
*
8.
目前您的居住方式
独居
非独居
伴侣/子女
*
9.
您的医疗费用支付方式
城镇居民医保
新农合
职工医保
公费医疗或商业保险
自费
*
10.
心血管疾病病程
＜5年
1-5年
6-10年
10年及以上
*
11.
一年内心血管疾病急性发作次数
1次
2次
3次及以上
*
12.
一年内因心血管疾病住院次数
1次
2次
3次及以上
*
13.
有无心血管疾病家族史
有
无
*
14.
您是否合并其他慢性病
否
是
*
15.
心功能分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
第二部分:一般社会疏离量表
*
16.
我有时会感到我所认识的人，都并不怎么友善。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
17.
对我来说，日常所做的事情大多数都很有价值，很有意义。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
18.
有时我不能确定我到底是谁。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
19.
我觉得家人并不像我想象的那样与我亲近。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
20.
当我认识的人遇到问题时，我有责任去帮助他们。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
21.
我经常怀疑我是否会成为我想成为的人。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
22.
在大多数时间里，我不(很难）知道自己该怎么做，因为我不知道别人对我的期望是什么。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
23.
我经常感到自己无法参与别人正在做的事情。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
24.
当我遇到问题或需要别人帮助时，我很难指望他们。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
25.
当我表现真正的我时，大多数人似乎都不大接受我。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
26.
我经常发现自己很难投入到正在做的事情之中。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
27.
几乎没有人真正关心我的内心感受。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
28.
我总的感觉是我与其他朋友有很多共同的兴趣。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
29.
与别人在一起时，我经常感到孤独寂寞。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
30.
如果我可以选择的话，那我会选择以一种与现在完全不同的方式来生活。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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