北大维信不良反应信息收集反馈表

1.

报告人的姓名（为首次报告该不良反应的人员，包括患者本人/亲友、医务人员、药师等。如无法获取具体姓名，可仅填写姓氏或称呼，如王医生、张女士等，如无法获得姓名信息，请填写“不详”）

*

2.

报告人类型：

医务人员

消费者/家属

经营企业/公司员工

其他

3.

报告人联系方式：（请您提供电话或邮箱等，如填写，默认接受随访）

*

4.

患者姓名（可仅填写姓氏或称呼）

*

5.

患者性别

男

女

未知

*

6.

患者年龄（如无法获取具体年龄，可填写年龄段或不详）

*

7.

怀疑药品名称（请选择本公司发生不良反应的药品）【多选题】

血脂康胶囊

血脂康片

替米沙坦胶囊

盐酸普拉克索缓释片

8.

怀疑药品用法用量（如用药期间更改剂量，可多选）【多选题】

2粒/次，2次/天

1粒/次，2次/天

2粒/次，1次/天

其他

9.

怀疑药品使用时间（请描述开始服用药物及停药时间，如未停药，仅填写开始时间）

*

10.

不良反应发生时间及描述（请您描述患者的不良反应发生情况，如“服用1个月后出现转氨酶升高”、“服用3天后出现胃痛，停药后好转，再次服用再次出现胃痛”等）

*

11.

发生不良反应后的治疗措施（如采取了的治疗措施，请在“其他”处说明，如“未停药给予胃药治疗”、“停药并进行保肝治疗”等）

*

12.

不良反应转归情况

好转

痊愈

未好转

未知

*

13.

报告人评价（根据用药时间的相关性、不良反应预期性、去激发、再激发等情况，对不良反应的发生是否与本公司药品有关进行评价）

14.

其他情况说明（可描述患者其他情况，如患者合并用药、病史、家族史、过敏史、吸烟史、饮酒史等的）

*

15.

患者的原患疾病（请填写患者当前的疾病，如高脂血症、高血压、糖尿病等）