中国居民心理与行为调查研究

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同意
不同意
*
问卷编号
请询问调查员后填写
个人基础信息
*
A1.性别
男
女
*
A2.请输入您的出生日期：
*
A3.年龄段
12—17岁
18—59岁
60及以上
*
A4.民族
汉族
少数名族
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A5.宗教信仰
无
有
*
A6.政治面貌
群众
中共党员
中共预备党员
共青团员
其他党派
*
A7.职业状态
在职
学生
离退休
无固定职业
*
A8.每周的工作时长
30小时以内
31—35
36—40
41—45
46—50
51—55
56—60
61—65
66—70
超过70小时
*
A9.离退休第几年
1年
2年
3年
4年
5年
6年
7年
8年
9年
10年以上
*
A10.最高文化程度
文盲、半文盲
小学
初中
中专
高中
大专
大学本科
硕士研究生
博士研究生
*
A11.毕业的高校名称
*
A12.所在高校名称
*
A13.目前是否在读硕士
是
否
*
A14.目前是否在读博士
是
否
*
A15.目前在读的高校名称
*
A16.专业（大类）
哲学
法学
经济学
教育学
文学
历史学
理学
工学
农学
医学
军事学
管理学
艺术学
*
A17.专业（小类）
临床医学
基础医学
口腔医学
公共卫生学院与预防医学
中医学
中西医结合
药学
中药学
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A18.目前或退休前从事的事业
国家机关
党群组织
企业
事业单位负责人
专业技术人员（如会计师、律师、建筑师、记者等，不含医护人员）
医务人员
办事人员和有关人员
商业
服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产
运输设备操作人员及有关人员
军人
其他从业人员
*
A19.最近三个月居住地
*
A20.出生地
*
A21.享受国家或地方的补贴情况
无
租房补贴
就业补贴
生活补贴
购房补贴
求职创业补贴
个人健康状况
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B1.身高
整数
*
B2.体重
整数
*
B3.腰围
<80
>=80且<90
<90
>=90且<105
>=105
*
B4.慢性病情况【多选题】
骨折
白内障
骨质疏松
关节炎
心脏病
高血压
脑卒中（脑梗塞、脑出血）
冠心病
血脂异常
糖尿病
恶性肿瘤
良性肿瘤
慢性呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病/哮喘）
慢性肾脏疾病
慢性胃/肠炎
病毒性肝炎（如：乙肝）
脂肪性肝病
阿尔茨 海默症（老年痴呆症）帕金森病
情绪障碍（焦虑症、抑郁症等）
其它慢性病
无
*
B5.口腔相关疾病情况【多选题】
龋病（蛀牙）
阻生齿（智齿）
牙周炎（牙齿松动，牙龈出血）
口腔溃疡
种植牙
修复体（活动假牙，固定牙）
牙列不齐（有 正畸需求）
其他
无
*
B6.眼科相关疾病情况【多选题】
近视
白内障
青光眼
眼底病
干眼症
斜视
葡萄膜炎
泪道阻塞
沙眼
其他
无
*
B7.罕见病情况
是
否
*
B8.高血压分级
一级高血压（140～159mmHg到90～99mmHg）
二级高血压（160～179mmHg到100～109mmHg）
三级高血压 （≥180mmHg到≥110mmHg）
*
B9.高血压并发症
是
否
不清楚
*
B10.糖尿病分型
一型糖尿病（无器官损伤并发症）
二型糖尿病
妊娠期糖尿病
其他糖尿病（胆固醇性糖尿病、胰源性糖尿病等）
不清楚
*
B11.恶行肿瘤类型【多选题】
淋巴造血肿瘤
内分泌肿瘤（甲状腺肿瘤，肾上腺肿瘤等）
肺与纵隔肿瘤
乳腺肿瘤
消化系统肿瘤
泌尿和男性生殖系统肿瘤
女性生殖肿瘤
头颈部肿瘤
中枢神经肿瘤
皮肤肿瘤
骨与软组织肿瘤
其他
*
B12.慢性呼吸系统疾病类型【多选题】
慢性阻塞性肺病
哮喘
慢性支气管炎
慢性肺源性心脏病
其他
*
B13.病毒性肝炎分型【多选题】
乙型肝炎
甲型肝炎
未分型肝炎
丙型肝炎
丁型肝炎
庚型肝炎
不清楚
*
B14.肝功能情况
是
否
不清楚
*
B15.脂肪性肝病分级
轻度脂肪肝（5%~10%）
中度脂肪肝（10%~25%）
重度脂肪肝（25%以上）
不清楚
*
B16.幽门螺杆菌感染情况
是
否
不清楚
*
B17.伤害事件情况【多选题】
未发生过伤害
机动车车祸
非机动车车祸
跌倒
坠落
钝器伤
火器伤
刀
锐器伤
烧烫伤
窒息
悬吊
溺水
中毒
动物伤
性侵犯
其他
*
B18.因伤害事件休工、休学或休息情况
是
否
记不清了
*
B19.因伤害事件休工、休学或休息天数
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
8天
9天
10天及以上
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B20.近一年因病请假或休工、休学、休息情况
是
否
不清楚
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B21.因病请假或休息天数天数
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
8天
9天
10天及以上
*
B22.胃肠镜检查情况
胃镜
肠镜
胃镜+肠镜
否
*
B23.无痛胃肠镜经历
是
否
家庭基本信息
*
C1.家庭类型
夫妻家庭（只有夫妻两人组成的家庭）
核心家庭（由父母和未婚子女组成的家庭）
主干家庭（父母和已婚子女组成的家庭）
联合家庭（父母和两 对以上已婚子女组成的家庭或兄弟姐妹结婚后不分家的家庭）
单亲家庭（由离异、丧偶或未婚的单身父亲或母亲及其子女或领养子女组成的家庭）
丁克家庭（是指由夫妇两人组成的自愿不生育家庭）
隔代家庭（只有祖孙两代人的家庭家庭中因为一些原因父母离开了这个家庭）
单身家庭（到了结婚的年龄不结婚或离婚以后不再婚而是一个人生活的家庭）
其他形式的家庭（包括重组家庭、同居家庭、同性恋家庭等）
*
C2.常住地
城镇
农村
*
C3.户口性质
非农业
农业
*
C4.婚姻状况
未婚
已婚（包括初婚有配偶、再婚有配偶、复婚有配偶）
离异
丧偶
*
C5.结婚意愿
完全没有意愿
没有意愿
一般
有意愿
有强烈意愿 未婚、离异、丧偶人群填
*
C6.生育的意愿
完全没有意愿
没有意愿
一般
有意愿
有强烈意愿
*
C7.生二孩的意愿
完全没有意愿
没有意愿
一般
有意愿
有强烈意愿
*
C8.生三孩的意愿
完全没有意愿
没有意愿
一般
有意愿
有强烈意愿
*
C9.是否为孕妇
是
否
*
C10.孕期
孕早期（≤13周末（第七天））
孕中期（14周第一天-27周末）
孕晚期（28周及以后）
*
C11.是否独居
是
否
*
C12.是否与配偶住在一起
是
否
*
C13.是否与配偶父母住在一起
否
和配偶父亲住
和配偶母亲住
和配偶父母同住
*
C14.您是否与父母住在一起
否
和配偶父亲住
和配偶母亲住
和配偶父母同住
*
C15.子女数量
0
1
2
≥3
*
C16.无痛分娩经历
是
否
*
C17.子女同住人数
0
1
2
≥3
*
C18.最小儿子/女儿的年龄
*
C19.最大儿子/女儿的年龄
*
C20.兄弟姐妹的数量
0
1
2
≥3
*
C21.兄弟姐妹同住人数
0
1
2
≥3
*
C22.住房面积
＜60
≥60且＜90
≥90且＜120
≥120且＜150
≥150且＜180
≥180
*
C23.房产数量
暂无
1套
2套
≥3套
*
C24.负债
房屋负债
子女教育负债
车辆负债
生产经营负债
金融资金负债
其他负债
无负债
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C25.家庭的人均月收入
≤1000
1001-2000
2001-3000
3001-4000
4001-5000
5001-6000
6001-9000
9001-12000
12001-15000
≥15001
*
C26.医疗费用的承担方式【多选题】
居民
职工
新农合
商业医保
无医保
*
C27.在家中是否拥有独立的房间
是
否
*
C28.家中是否有宠物
是
否
社会环境情况+其他量表
*
D1.邻里关系
差
中
好
*
D2.社会地位
低(0)
高(7)
*
D3.社会网络大小
0
1-4
5-9
10-19
20-49
50-99
100或以上
*
D5.附近高污染企业情况
有
无
不清楚
*
D6.附近卫生服务中心情况
有
无
不清楚
*
D7.近一年内经历生活事件情况【多选题】
直系亲属去世
失业
介入法律纠纷
学习、工作压力大/家庭经济困难
长期不能和家 人团聚
饮食、休息等生活规律明显变化
家庭内部有矛盾
购买物资困难
经历意外恐吓
发生事故
经历自然灾害
失窃、财产损失
本人重伤或重病
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