宜良县九乡中心校学生信息采集表

请填表人（班主任）如实填写学生信息，确保无误！
请忽略问卷提交后的所有信息！
*
1.
学生姓名
*
2.
年级
*
3.
班级
*
4.
学生性别
男
女
*
5.
身份证
*
6.
家庭住址
7.
乡镇：   村委会：*
*
8.
监护人姓名
监护人姓名
*
9.
监护人电话
监护人手机
*
10.
监护人工作单位
*
11.
监护人与学生的关系
*
12.
家庭特征【多选题】
符合特征的都必须选，但要注意有些选项是互斥的！
正常
单亲
离异重组
留守儿童
半留守
事实无人抚养儿童
孤儿
低保
特困供养
家庭成员重病
家庭成员残疾
亲属寄养
*
13.
班主任姓名
*
14.
班主任联系电话
*
15.
学生身体状况
健康
其他
16.
父亲受教育程度
17.
母亲受教育程度
18.
备注
如有其他重要情况，特别是特殊家庭学生、身体健康异常学生，必须在备注中进行充分的备注说明。
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