患者家庭照顾者负担量表（CBS-CP）

以下问题是反映当在照顾病人时您的感受，每个条目按负担的轻重从0-4分 分为5级评分。其中0分表示从来没有，4分表示总是如此。请您仔细阅读下表中的每一项，然后选择最符合您本人情况的选项。
一、一般资料
*
您的性别
男
女
*
年龄
30岁以下
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
*
文化程度
小学及以下
初高中
中专及大专
本科及以上
*
家庭月收入
3000元以下
3000~5000元
5000元以上
*
与病人关系
夫妻
子女
父母
兄弟姐妹
其他
*
医疗保险报销比例
无
30%
31%-60%
61%-80%
81%-100%
*
了解病情程度
完全不了解
知道一点
基本了解
非常了解
*
照顾总时间
小于1月
1-3月
3-6月
6月以上
*
家庭经济压力
较重
一般
较好
*
工作状态
在职
不在职
*
照顾患者使我的睡眠受到影响
0
1
2
3
4
*
照顾患者让我感到疲惫
0
1
2
3
4
*
照顾患者使我休息时间减少
0
1
2
3
4
*
照顾患者使我没有时间进行体育锻炼
0
1
2
3
4
*
照顾患者让我感到身体疼痛（如头痛、后背痛）
0
1
2
3
4
*
照顾患者使我体质量发生变化（如体质量减轻或增加）
0
1
2
3
4
*
照顾患者使我感到自己的健康变差了（比以前容易生病、或原有疾病加重）
0
1
2
3
4
*
患者得病后像变了一个人似的，让我感到不解和烦恼
0
1
2
3
4
*
承担沉重的照顾工作，让我感到压力压力很大
0
1
2
3
4
*
在选择治疗方案时，需要考虑经济支付能力
0
1
2
3
4
*
照顾患者的花费，使我的经济负担加重
0
1
2
3
4
*
照顾患者影响我的工作
0
1
2
3
4
*
照顾患者的花费，影响我及家人的生活质量
0
1
2
3
4
*
照顾患者使我的收入减少
0
1
2
3
4
*
我很想逃离现在照顾患者的工作
0
1
2
3
4
*
独自照顾患者使我和其他家人相处没有以前融洽
0
1
2
3
4
*
独自照顾患者让我觉得其他家人远离了我
0
1
2
3
4
*
患者过度依赖我，让我感到烦躁
0
1
2
3
4
*
《死亡对患者是一种最好的解脱》的想法让我感到困扰
0
1
2
3
4
*
开始独自承担照顾工作，让我感到不知所措
0
1
2
3
4
*
照顾患者使我与亲朋好友的来往减少
0
1
2
3
4
*
照顾患者使我的社会活动减少
0
1
2
3
4
*
患者面临死亡的事实，让我对生命的意义感到迷茫
0
1
2
3
4
*
照顾患者使我没有时间处理家中的事物
0
1
2
3
4
*
看到患者承受的痛苦，让我觉得生命的苦难多于快乐
0
1
2
3
4
*
在照顾患者的过程中，我担心患者的疾病状况（如治疗效果、疾病复发或者病情突然加重）
0
1
2
3
4
*
是否告知患者病情使我非常困扰或很纠结
0
1
2
3
4
*
看到其他病友临终前的痛苦，让我对患者的死亡感到担忧、害怕
0
1
2
3
4
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