社区安全调查

一、基础信息调查表
*
1.
· 居住年限：□1年以内 □1—3年 □3年以上
填写日期：____年____月____日
18—30岁
31—45岁
46—60岁
60岁以上
·
楼栋房号：____栋____单元____室
二、安全状况调查（请在□内打√）
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2.
1. 您在本社区居住时间？
1年以内
1—3年
3年以上
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3.
2. 您的年龄？
18—30岁
31—45岁
46—60岁
60岁以上（可由家人代填）
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4.
3. 您小区有没有这些安全设施？（）【最多选择3项】
小区/楼道摄像头
电动车集中充电棚
充电区有监控或烟感
带按钮的报警箱/报警柱
灭火器/消防栓
没注意
说不清
*
5.
4. 小区有没有专门的电动车充电棚/区域，旁边有摄像头或烟感？
有，设备比较齐全
有，但设备旧或没烟感
没有，大家飞线或推车上楼
没注意/说不清
*
6.
5. 最近一年，您见过电动车进电梯、飞线充电或楼道堆物吗？
经常见到
偶尔见到
没有见到
没注意
*
7.
6. 最近一年，您有没有遇到火情苗头、漏水、电梯困人等突发事件？
没遇到（请跳到第8题）
遇到，10分钟内有来人处理
遇到，半小时内有人来
遇到，更久才有人来
基本靠居民自己处理
说不清
*
8.
7. 如果楼道烟感突然报警，您第一反应会做什么？（）【最多选择2项】
打119
联系物业或社区网格员
按楼道手动报警按钮
叫上家人往下楼
先看看是不是误报
不知道
*
9.
8. 您知道小区里的摄像头、报警箱/报警柱怎么用吗？
知道怎么用
看到过，但不会用
没注意过
说不清
*
10.
9. 社区组织过应急逃生演练或安全宣传活动吗？
经常组织，我参加过
偶尔组织，我没参加
没组织过
不清楚
*
11.
10. 您最希望社区优先改进什么？（）【最多选择2项】
电动车充电安全
楼道堆物/消防通道
监控盲区/设备损坏
老人独居应急
安全宣传和演练
其他
说不清
三、选填：身边隐患随手报（非紧急）
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12.
· 地点：____楼栋 / ____区域（如：3栋西侧车棚）
电动车充电
楼道堆物
消防通道被占
监控/报警设备损坏
其他
·
简单描述（选填）：
不愿意（匿名）
愿意，电话________（留电话仅用于该隐患跟进，不用于其他用途）
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