东莞市黄江镇第一幼儿园幼儿清明假期后心理健康检测表

为了解孩子清明假期后的心理状态，更好地帮助孩子适应幼儿园生活。请根据孩子清明假期后近期的真实表现，选择最符合的选项。
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1.
幼儿姓名
*
2.
班级
一、情绪状态
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3.
提到即将上幼儿园，孩子的反应是
开心期待
平静接受
有点担心
害怕抗拒
经常哭闹
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4.
孩子近期情绪稳定性如何
非常稳定
基本稳定
容易烦躁
经常哭闹发脾气
情绪低落
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5.
遇到不开心、受挫时，能否被安抚
很快平复
需要哄一会儿
很难安抚
持续情绪低落
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6.
近期是否出现莫名紧张、害怕、不敢独处
没有
偶尔
经常
二、生活与作息心理反应
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7.
清明假期后睡眠情况如何
正常安稳
偶尔不安
入睡困难
易惊醒、多梦
明显睡眠变差
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8.
饮食情况如何
正常
一般
食欲下降
明显挑食、厌食
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9.
是否出现黏人、过度依赖家长
没有
轻微
比较明显
非常严重，寸步不离
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10.
是否出现尿频、肚子痛、头痛等无器质性问题的身体不适
没有
偶尔
经常
三、入园适应与分离心理
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11.
想象与家长分开入园时，孩子反应
坦然接受
有点不舍
会哭闹
极度抗拒分离
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12.
对新环境、陌生人的接受程度
主动适应
慢慢接受
比较害羞
害怕躲避
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13.
是否担心自己在幼儿园吃、睡、上厕所
不担心
有点担心
很担心
经常念叨害怕
四、行为与自我调节
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14.
能否主动表达自己的想法、需求、不舒服
主动表达
需提醒才说
很少表达
只会哭闹
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15.
遇到问题时的处理方式
尝试解决
寻求帮助
哭闹发脾气
退缩逃避
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16.
是否出现咬指甲、抱固定物品、重复动作等行为
没有
偶尔
经常
五、人际交往与社会性
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17.
愿意与同龄小朋友一起玩吗
愿意主动
可以一起玩
喜欢独自玩
害怕、躲避
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18.
与同伴相处时表现
友好分享合作
偶尔争抢
容易退缩
攻击性强
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19.
是否能接受老师的引导与安抚
能
基本能
不太接受
完全抗拒
六、心理状况综合评估
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20.
您认为孩子目前心理健康状况
良好，适应良好
基本正常，轻微焦虑
需要关注，情绪波动明显
需重点关注，适应困难明显
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21.
孩子在心理、情绪、适应方面，您最想让老师了解的情况
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22.
希望老师给予的帮助
问卷星提供技术支持
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