儿童感觉统合能力发展评定量表（2024.6）

亲爱的家长们，为了解儿童感统能力的发展与变化，我们设计了此问卷，请您根据儿童平日的表现如实填写。我们将对调查的信息进行保密，请您放心填写。
（一）基本信息
*
1.
性别
女
男
*
2.
学生年龄：
0~1岁
1~3岁
3~6岁
*
3.
学生就读年级
托班
小班
中班
大班
幼小衔接班
（二）前庭失衡
*
4.
特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕倒。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
5.
虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
6.
行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
7.
不安的乱动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
8.
分不清左右方向，鞋子，衣服常穿反。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
（三）触觉功能不良
*
9.
对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
10.
偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
11.
常允吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
12.
独占性强，不让别人碰她的东西，常会无缘无故发脾气。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
13.
听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
14.
内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
（四）本体感失调
*
15.
穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
16.
语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
17.
懒惰、动作慢、做事没有效率。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
18.
上学仍不会洗手、擦脸、剪纸，以及自己擦屁股。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
19.
对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
20.
不善于玩积木，组合东西，排队，投球。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
21.
到新的环境容易迷失方向。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
（五）学习能力发展不足
*
22.
看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
23.
阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔画常颠倒。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
24.
不专心，坐不住，上课常左右看。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
25.
看书容易眼酸，特别害怕数学。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
*
26.
认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
总是如此
常常如此
有时候
很少这样
从不这样
问卷星提供技术支持
举报