癌症患者与配偶家庭抗逆力及其影响因素的纵向研究调查问卷
问卷说明
您好！目前，我们正在开展一项关于“恶性肿瘤病人与配偶
家庭抗逆力及其影响因素的纵向研究
”的课题，您及您的配偶将受邀参与其中，本研究调査的目的是探讨您和配偶在面对病人患癌后的疾病适应情况，了解哪些因素能促进家庭结构的稳定，让病人的诊治过程对家庭的影响最小。本次问卷填写将需要您及您的配偶共同参与，填写时间大约需要
15-20
分钟，非常感谢您参与本研究。对问卷中您不理解的部分，我们将协助您完成。
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癌症患者与配偶家庭抗逆力及其影响因素的纵向研究调查问卷
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第一部分：
知情同意说明
*
您是否同意参与本次“恶性肿瘤病人与配偶家庭抗逆力及其影响因素的纵向研究”?（参与本研究需您及配偶共同完成，研究持续6个月，需在确诊1个月内、3个月、6个月分别完成问卷/随访填写，所有资料匿名保存，无额外费用，可随时退出）
A.同意，自愿参与,
B.不同意
*
本次填写者的角色是？
病人
病人配偶
调查人员
*
问卷编号及填写时间
*
参与者签名（病人）
*
联系电话（病人）
*
参与者签名（配偶）
*
联系电话（配偶）
第二部分：病人一般资料调查
*
1.您的年龄（岁）
*
2.【单选】您的文化程度
A.初中及以下,
B.高中或中专,
C.大专及以上
*
3.【单选】您的职业类别
A.待业/失业,
B.在职,
C.务农,
D.离退休人员
*
4.【单选】您的月均收入
A.≤3000元,
B.3001-5000元,
C.≥5000元
*
5.【单选】您的子女个数
A.0个,
B.1个,
C.2个,
D.≥3个
*
6.【单选】您的婚龄
A.≤10年,
B.11-20年,
C.21-29年,
D.≥30年
*
7.【单选】您的居住地区
A.农村,
B.城镇
*
8.【单选】您的医疗费用支付方式
A.城乡居民医保,
B.城镇职工医保,
C.商业保险,
D.完全自费
*
9.【单选】您的合并慢性病数量
A.无,
B.1种,
C.≥2种
*
1.【单选】癌症临床分期（由调查人员填写）
A.Ⅰ期,
B.Ⅱ期,
C.Ⅲ期,
D.Ⅳ期
*
2.病程（确诊几天，由调查人员填写）
*
3.【单选】疾病部位（由调查人员填写）
A.宫颈,
B.子宫内膜,
C.卵巢,
D.外阴,
E.阴道,
F.输卵管,
G.其他
*
4.【多选】治疗方式（由调查人员填写）
【多选题】
A.手术,
B.化疗,
C.放疗
第二部分:配偶一般资料调查
*
1.您的年龄（岁）
*
2.【单选】您的文化程度
A.初中及以下,
B.高中或中专,
C.大专及以上
*
3.【单选】您的职业类别
A.待业/失业,
B.在职,
C.务农,
D.离退休人员
*
4.【单选】您的月均收入
A.≤3000元,
B.3001-5000元,
C.≥5000元
*
5.【单选】每日为病人的照顾时长
A.≤6
B.6-12
C.≥12h
*
6.【单选】您的合并慢性病数量
A.无,
B.1种,
C.≥2种
第三部分：
家庭抗逆力量表（请判断以下描述符合您家庭的程度，选择对应选项）
*
1.【单选】能灵活应对突发事件
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
2.【单选】能解释清因言行不当造成的伤害，并获得彼此的谅解
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
3.【单选】能适应外界带来的各种挑战
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
4.【单选】愿意接受新的做事方式
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
5.【单选】家庭成员能相互理解
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
6.【单选】遇到困难时会向邻居寻求帮助和支援
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
7.【单选】我们相信能够处理我们遇到的问题
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
8.【单选】彼此不理解时，能要求对方做出解释说明
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
9.【单选】能真诚坦率地对待彼此
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
10.【单选】我可以在家里发脾气，且能得到家人的理解
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
11.【单选】发生家庭矛盾时，能互相谦让、妥协
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
12.【单选】在承担损失方面，能处理家庭成员间的分歧
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
13.【单选】能一起解决重大问题
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
14.【单选】即使祸不单行，我们依然可以挺过去
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
15.【单选】能一起讨论家庭成员之间应该如何沟通
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
16.【单选】作为一个家庭，我们能渡过难关
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
17.【单选】能通过互相协商做出家庭决策
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
18.【单选】能明确问题并加以解决
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
19.【单选】能一起讨论家庭遇到的问题，并达成让我们都满意的解决方案
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
20.【单选】我们会一起讨论家庭遇到的问题，直到获得解决方案
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
21.【单选】遇到问题时每个人都可以自由表达观点
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
22.【单选】我们愿意为解决家庭问题，付出时间和精力
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
23.【单选】我们认为在紧急情况下，社区或村里的人愿意提供帮助
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
24.【单选】我们觉得在面对重大问题时，我们家很坚强
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
25.【单选】我们有能力解决家庭遇到的问题
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
26.【单选】我们知道我们对朋友来说是重要的
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
27.【单选】我们能从彼此的错误中吸取教训
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
28.【单选】我们能彼此分担家庭责任
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
29.【单选】我们坚信即使在困难时期，问题也能够解决
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
30.【单选】我们会尝试各种新方法解决问题
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
31.【单选】我们能理解其他家庭成员传达的信息
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
*
32.【单选】我们在沟通时都尽量避免家庭成员受到情感或躯体伤害
A.非常不同意,
B.不同意,
C.同意,
D.非常同意
第四部分:压力知觉量表（PSS-14）(请根据最近一个月您的个人感受和想法，选择最符合的选项)
*
1.【单选】一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
2.【单选】感觉无法控制自己生活中重要的事情
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
3.【单选】感到不安和压力
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
4.【单选】成功地处理恼人的生活麻烦
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
5.【单选】感到自己是有效地处理生活中所发生的重要改变
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
6.【单选】对于有能力处理自己私人问题感到很有信心
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
7.【单选】感到事情顺心如意
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
8.【单选】发现自己无法处理所有自己必须做的事情
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
9.【单选】有办法控制生活中恼人的事情
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
10.【单选】常常觉得自己是驾驭事情的主人
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
11.【单选】常生气，因为很多事情的发生是超出自己所能控制的
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
12.【单选】经常想到有些事情是自己必须完成的
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
13.【单选】常能掌握时间安排方式
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
*
14.【单选】常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们
A.从不,
B.偶尔,
C.有时,
D.经常,
E.总是
第五部分:生命意义感量表（请根据过去一个月您的具体情况，选择对应选项）
*
1.【单选】我正在寻找我人生的目标或使命
A.完全不同意,
B.基本不同意,
C.有点不同意,
D.不确定,
E.有点同意,
F.基本同意,
G.完全同意
*
2.【单选】我的生活没有明确的目的
A.完全不同意,
B.基本不同意,
C.有点不同意,
D.不确定,
E.有点同意,
F.基本同意,
G.完全同意
*
3.【单选】我正在寻找自己生活的意义
A.完全不同意,
B.基本不同意,
C.有点不同意,
D.不确定,
E.有点同意,
F.基本同意,
G.完全同意
*
4.【单选】我明白自己生活的意义
A.完全不同意,
B.基本不同意,
C.有点不同意,
D.不确定,
E.有点同意,
F.基本同意,
G.完全同意
*
5.【单选】我正在寻找让我感觉自己生活有意义的东西
A.完全不同意,
B.基本不同意,
C.有点不同意,
D.不确定,
E.有点同意,
F.基本同意,
G.完全同意
*
6.【单选】我总在尝试寻找自己生活的目的
A.完全不同意,
B.基本不同意,
C.有点不同意,
D.不确定,
E.有点同意,
F.基本同意,
G.完全同意
*
7.【单选】我的生活有一个清晰的方向
A.完全不同意,
B.基本不同意,
C.有点不同意,
D.不确定,
E.有点同意,
F.基本同意,
G.完全同意
*
8.【单选】我知道什么东西能使自己的生活有意义
A.完全不同意,
B.基本不同意,
C.有点不同意,
D.不确定,
E.有点同意,
F.基本同意,
G.完全同意
*
9.【单选】我已经发现一个让自己满意的生活目的
A.完全不同意,
B.基本不同意,
C.有点不同意,
D.不确定,
E.有点同意,
F.基本同意,
G.完全同意
第六部分:家庭关怀指数问卷（APGAR）（请根据个人实际情况，选择最符合的选项）
*
1.【单选】当我遇到困难时，可以从家人那里得到满意的帮助
A.几乎从不,
B.有时,
C.经常
*
2.【单选】我很满意家人与我讨论事情以及分担问题的方式
A.几乎从不,
B.有时,
C.经常
*
3.【单选】当我希望从事新的活动时，家人都能给予支持
A.几乎从不,
B.有时,
C.经常
*
4.【单选】我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映
A.几乎从不,
B.有时,
C.经常
*
5.【单选】我很满意家人与我共度时光的方式
A.几乎从不,
B.有时,
C.经常
第七部分:社会支持量表（请根据您的实际情况选择答案，选项无对错之分）
*
1.【单选】您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
A.一个也没有,
B.1-2个,
C.3-5个,
D.6个或6个以上
*
2.【单选】近一年来您的居住状态?
A.远离家人，且独居一室,
B.住处经常变动，多和陌生人住在一起,
C.和同学、同事或朋友住在一起,
D.和家人住在一起
*
3.【单选】您和邻居的关系?
A.相互之间从不关心，只是点头之交,
B.遇到困难可能稍微关心,
C.有些邻居很关心您,
D.大多数邻居都很关心您
*
4.【单选】您和同事的关系?
A.相互之间从不关心，只是点头之交,
B.遇到困难可能稍微关心,
C.有些同事很关心您,
D.大多数同事都很关心您
*
5.从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内勾选）
无
极少
一般
全力支持
A.夫妻（恋人）
A.夫妻（恋人）
B.父母
B.父母
C.儿女
C.儿女
D.兄弟姐妹
D.兄弟姐妹
E.其他成员（如嫂子）
E.其他成员（如嫂子）
*
6.【多选】过去，您遇到急难情况时，得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源?
【多选题】
A.无任何来源,
B.配偶,
C.其他家人,
D.朋友,
E.亲戚,
F.同事,
G.工作单位,
H.党团工会等官方组织或半官方组织,
I.宗教、社会团体等非官方组织,
J.其他（请注明）
*
*
7.【多选】过去，您遇到急难情况时，得到的安慰和关心的来源?
【多选题】
A.无任何来源,
B.配偶,
C.其他家人,
D.朋友,
E.亲戚,
F.同事,
G.工作单位,
H.党团工会等官方组织或半官方组织,
I.宗教、社会团体等非官方组织,
J.其他（请注明）
*
*
8.【单选】您遇到烦恼时的倾诉方式?
A.从不向任何人倾诉,
B.只向关系极为密切的1-2个人倾诉,
C.如果朋友主动询问您会说出来,
D.主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
*
9.【单选】您遇到烦恼时的求助方式?
A.只靠自己，不接受别人帮助,
B.很少请求别人帮忙,
C.有时请求别人帮忙,
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
10.【单选】对于团体组织活动（如党组织、宗教组织、工会、学生会等），您参加的频率?
A.从不,
B.偶尔,
C.经常,
D.主动并积极活动
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