农村慢病老年人心理健康服务医疗—社区协同机制调查问卷

一、基本信息（5题）
1.
1. 您所在省份/市：（填空）*
*
2.
2. 您的性别：
男
女
*
3.
3. 您的年龄段：
25岁及以下
26～35岁
36～45岁
46～55岁
56岁及以上
*
4.
4. 您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
5. 您在社区的主要角色（可多选）：【多选题】
社区工作者/网格员
村医/乡村医生
家庭医生团队成员
志愿者
其他
二、工作与服务接触情况（7题）
*
6.
6. 您在本社区工作年限：
1年以内
1～3年
3～5年
5年以上
*
7.
7. 您日常接触慢病老年人的频率：
几乎每天
每周2～3次
每月1～2次
很少/几乎不
*
8.
8. 您主要接触场景（可多选）：【多选题】
健康体检/随访
上门探访
社区活动
门诊/卫生室服务
其他
*
9.
9. 您是否接受过老年心理健康相关培训：
是
否
*
10.
10. 您对老年常见心理问题的了解程度：
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
*
11.
11. 您识别老人心理问题的能力：
完全不会
不太会
一般
比较会
非常熟练
*
12.
12. 您是否清楚自身在心理服务中的职责边界：
完全不清楚
不太清楚
一般
比较清楚
非常清楚
三、服务行为与协作情况（10题）
*
13.
13. 发现老人情绪低落/焦虑时，您通常会：
主动安慰、陪伴聊天
联系家属沟通
联系医护人员
不知道如何处理
*
14.
14. 您会主动关注老人心理/情绪状态吗：
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
15.
15. 您与家属沟通老人心理问题的频率：
几乎不
偶尔
有时
经常
非常频繁
*
16.
16. 您与医疗人员沟通老人心理问题的频率：
几乎不
偶尔
有时
经常
非常频繁
*
17.
17. 您认为家庭在心理支持中的作用：
非常小
较小
一般
较大
非常大
*
18.
18. 您认为社区在心理服务中的作用：
非常小
较小
一般
较大
非常大
*
19.
19. 您认为医疗部门在心理服务中的作用：
非常小
较小
一般
较大
非常大
*
20.
20. 家庭—社区—医疗三方协作顺畅程度：
极不顺畅
不太顺畅
一般
比较顺畅
非常顺畅
*
21.
21. 您开展心理服务最大困难（可多选）：【多选题】
缺乏专业知识
缺乏时间/精力
缺乏经费/物资
家属不配合
老人不接受
职责不明确
无明显困难
*
22.
22. 您是否愿意继续参与老年心理健康服务：
不愿意
不太愿意
一般
愿意
非常愿意
四、服务偏好与方案选择（8题）
*
23.
23. 您更认可的服务提供团队：
村医/家庭医生主导
社区工作者+志愿者主导
专业心理人员+基层团队联合
家属为主，社区辅助
*
24.
24. 您认为更合适的服务方式：
上门一对一
社区小组活动
电话/线上沟通
门诊随诊时顺带
*
25.
25. 出现心理问题时，合理响应速度：
24小时内
3天内
1周内
无所谓
*
26.
26. 您认为合适的服务强度：
每月1次
每2周1次
每周1次
按需随时
*
27.
27. 是否需要定期随访：
不需要
偶尔需要
一般
比较需要
非常需要
*
28.
28. 老人可接受的自付费用（每月）：
完全免费
0～50元
50～100元
100元以上
*
29.
29. 综合来看，您最推荐的服务模式：
社区为主、医疗支持
医疗为主、社区配合
医社联合、分工协作
家属+社区+医疗共同参与
30.
30. 其他建议（选填，可填无）：*
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