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北京师范大学公益心理咨询报名问卷
录音中...
本问卷用于收集有意向参与“情绪性进食公益心理咨询”的来访者的基本信息。
其中置入了焦虑、抑郁水平自评量表，用于帮助咨询师判断咨询师是否能够胜任本咨询。
数据保密，且不公开。在完成来访者招募后即行删除。
*
1.
您的姓名（可填化名）
*
2.
您的性别
*
3.
您的年龄
*
4.
您的主要困扰是
例如“晚上睡前必须吃点东西，导致睡眠不好，以及健康状况不佳”等
以下内容为广泛性焦虑量表（GAD-7）
*
5.
在过去两周里，有多少天感觉紧张、焦虑或不安？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
6.
在过去两周里，有多少天无法停止或控制担忧？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
7.
在过去两周里，有多少天对各种各样的事情担忧过多？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
8.
在过去两周里，有多少天很难放松下来？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
9.
在过去两周里，有多少天由于不安而无法安静地坐下来？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
10.
在过去两周里，有多少天容易生气或急躁？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
11.
在过去两周里，有多少天感觉害怕，好像有可怕的事情要发生一样？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
以下内容为健康自评问卷（PHQ-9）
*
12.
在过去两周里，有多少天做事时提不起劲或没有兴趣？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
13.
在过去两周里，有多少天感到心情低落、沮丧或绝望？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
14.
在过去两周里，有多少天入睡困难、睡眠不安稳或睡眠过多？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
15.
在过去两周里，有多少天感觉疲倦或精力不足？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
16.
在过去两周里，有多少天食欲不振或进食过量？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
17.
在过去两周里，有多少天不喜欢自己，觉得自己很糟，让自己或他人失望？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
18.
在过去两周里，有多少天难以集中精神？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
19.
在过去两周里，有多少天自己的动作或说话速度缓慢到别人已经察觉；或正好相反，感到烦躁或坐立不安？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
*
20.
在过去两周里，有多少天有不如死掉算了的想法，或用某种方式伤害自己的念头？
完全没有
几乎每天
0
1
2
3
以下为咨询期待、咨询时间相关问题
*
21.
您对咨询的期待是？
*
22.
您方便的咨询时段为（尽可能多选）
【多选题】
周一 9:00~17:00
周一 18:00~20:00
周二 9:00~17:00
周二 18:00~20:00
周三 9:00~17:00
周三 18:00~20:00
周四 9:00~17:00
周四 18:00~20:00
周五 9:00~17:00
周五 18:00~20:00
*
23.
您的联系方式
咨询师将于收到问卷后一周左右与您联系，祝您生活愉快~
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