高度近视

*
1.
受试者编号
*
2.
日期
小朋友的视力问题：（请与你的孩子一起完成）
*
3.

小朋友是否有定期做眼科常规检查（包括视力、屈光度、眼轴等）？

没有
有
不确定
*
4.
您的小朋友多长时间去医院或眼镜店或学校检查一次？
半年至少一次
半年一次
一 年一次
一年少于一次
*
5.

1. 小朋友是否已被诊断为高度近视？(等效球镜度数≥-5.00 D）

是
否
不确定
*
6.

除了近视，你的小朋友有没有以下问题？如果有，请说明发病年龄

【多选题】
散光
斜视
弱视
其他（请详述）
正常，没有以上情况
*
7.

小朋友是否有睫状肌麻痹下验光记录？

有
无
*
9.

小朋友是否有眼轴长度测量记录？

有
无
*
11.
你的小朋友几岁开始戴眼镜？
*
12.

小朋友第一副眼镜度数是？

右眼
右眼
左眼
左眼
*
13.

小朋友当前眼镜度数是？

右眼
右眼
左眼
左眼
*
14.
孩子是否出现以下视觉症状？【多选题】
看远模糊
重影
眼痛/头疼
视疲劳
无
*
15.

孩子是否曾使用过以下近视防控方法？（可多选）

【多选题】
阿托品眼药水
OK 镜（角膜塑形镜）
多焦点软性接触镜
双光镜 / 渐进镜
微透镜镜片
红光治疗仪
针灸
其他
未使用过任何近视控制方法
*
16.

小朋友阅读或近距离工作是否经常眼痛或头痛？

会
不会
不确定

近视控制认知态度问题

*
17.

孩子单眼或双眼视力不佳，这是否让你感到困扰？

有点困扰
非常困扰
不会困扰
不确定
*
18.
你是否担心孩子的眼部问题引起其他的身体不适？
有点担心
非常担心
不担心
不确定
*
19.

你是否焦虑孩子的视力问题会加重？

有点焦虑
非常焦虑
不焦虑
不确定
*
20.
你是否会因孩子的眼部视力问题而担忧其未来发展？
有点担忧
非常担忧
不担忧
不确定
*
21.
你是否担心孩子的视力控制问题？
有点担心
非常担心
不担心
不确定
*
22.
你是否担心自己无法完全了解孩子的眼部问题？
是
否
近距离工作的问题
*
23.
你的小朋友每个星期会读几本书籍或杂志？（可将没有读完部分相加）
*
24.
你的小朋友通常在哪里看书、写字、画画等近距离工作？【多选题】
家里卧室或书房
家里餐厅或客厅
图书馆或补习班
其他
*
25.
小朋友在家看书写作业通常使用什么照明设备？【多选题】
台灯
吊灯
自然光
其他
*
26.
小朋友持续近距离工作多久休息一阵？
小于等于15分钟
16-30分钟
31-45分钟
46-60分钟
大于60分钟
*
27.
你的小朋友看书写字时，脸是否碰到书？
是
否
不确定
*
28.
小朋友看书写字近距离工作的大概距离？
小于10cm
10-20cm
21-30cm
大于30cm
*
29.
小朋友是否有使用电子设备【最少选择1项】
手机
平板
电脑
电视
电子游戏机
没有使用
*
30.
你的小朋友看手持电子设备（手机、平板、电子游戏机等）时，距离屏幕有多远？
从不玩手机、平板、电子游戏机
小于10cm
11-20cm
21-30cm
大于30cm
*
31.
你的小朋友看电脑时，距离屏幕有多远？
从不玩电脑
小于25cm
25-50cm
50-100cm
大于100cm
*
32.
你的小朋友看电视机时，距离屏幕有多远？
从不看电视
小于1m
1-2m
2-3m
大于3m
日常活动的问题
*
33.
请问你的小朋友在上学期间，在学校或在家里参加的活动及每个星期花在这方面的时间（先判断有没有，在选择时间和活动地点）【多选题】
舞蹈、体操、武术等
田径（跑步，跳远等）
游泳
足球
篮球
网球、羽毛球、乒乓球等
溜冰、轮滑
爬山、徒步、骑车等
户外休闲活动（野餐，放风筝等）
与宠物玩耍
散步
其他
关于学习的问题
*
34.
小朋友今年在年级里的排名是多少名？
综合评价A
综合评价B
综合评价C
综合评价D
不清楚
*
35.
小朋友在学校里最常得到的分数？
90-100分
80-89分
70-79分
60-69分
50-59分
低于50分
*
36.
小朋友在学校里老师教书用的黑板是什么类型？【多选题】
黑板
白板
智能板
其他
*
37.
请选择其使用的频率：【多选题】
黑板
白板
智能板
其他
有关小朋友生活环境的问题
*
38.
小朋友的妈妈抽烟吗？
从来不抽
以前抽，现在不抽
现在抽
*
39.
小朋友的爸爸抽烟吗？
从来不抽
以前抽，现在不抽
现在抽
*
40.
小朋友出生后，家里有人抽烟吗？
没有
有
*
41.
家里有人抽烟，每天抽烟数目【多选题】
妈妈
爸爸
其他人
*
42.
家里有人抽烟，自小朋友出生后，烟龄多少年【多选题】
妈妈
爸爸
其他人
居住情况
*
43.
小朋友的住房情况？
小于等于30平方
30-50平方
50-70平方
70-90平方
90-110平方
大于110平方
*
44.
家里位于楼房的第几层（如果是独栋住宅，则选择0层） （40字以内）
*
45.
距离家里最近的公园或运动场的距离是？
小于500m
500-1000m
1000-2000m
大于2000m
睡眠情况
*
46.
小朋友的睡眠习惯-----上学时几点起床
6：00-6：30
6：30-7：00
7：00-7：30
7：30-8：00
*
47.
小朋友的睡眠习惯-----上学时几点睡觉
21：00-21：30
21：30-22：00
22：00-22：30
22：30-23：00
23：00之后
*
48.
小朋友的睡眠习惯-----周末时几点起床
6：00-6：30
6：30-7：00
7：00-7：30
7：30-8：00
8：00之后
*
49.
小朋友的睡眠习惯-----周末时几点睡觉
21：00-21：30
21：30-22：00
22：00-22：30
22：30-23：00
23：00之后
*
50.
小朋友的睡眠习惯-----寒暑假时几点起床 
7：00之前
7：00-7：30
7：30-8：00
8：00-9：00
9：00之后
*
51.
小朋友的睡眠习惯-----寒暑假时几点睡觉
21：00-21：30
21：30-22：00
22：00-22：30
22：30-23：00
23：00之后
*
52.
小朋友2岁之前，睡觉时四周的环境亮度？
全暗
夜间照明灯（小夜灯等）
房间灯光
窗外或走廊的光线
*
53.
小朋友2-4岁时，睡觉时四周的环境亮度？
全暗
夜间照明灯（小夜灯等）
房间灯光
窗外或走廊的光线
*
54.
小朋友现在睡觉时四周的环境亮度？
全暗
夜间照明灯（小夜灯等）
房间灯光
窗外或走廊的光线
父母年龄和受教育水平
*
55.
父亲年龄？ （从18到99）
*
56.
母亲年龄 （从18到99）
*
57.
父亲受教育程度？
无
小学
初中
高中
大学及以上
*
58.
母亲受教育程度？
无
小学
初中
高中
大学及以上
父母眼部健康情况
*
59.
小朋友母亲有没有以下问题
近视
远视
散光
斜视
弱视
其他
*
60.
小朋友父亲有没有以下问题
近视
远视
散光
斜视
弱视
其他
您的小朋友出生情况
*
61.
小朋友分娩方式？
顺产
剖腹产
不确定
*
62.
小朋友出生时的体重？
知道
不确定
*
63.
小朋友出生时身长？
知道
不确定
*
64.
小朋友出生时的头围？
知道
不确定
*
65.
怀孕多少周时，小朋友出生？
晚（大于等于42周）
正常（37-41周）
早产（32-36周）
非常早（小于等于31周）
*
66.
小朋友出生后是否需要吸氧等特殊治疗？
是
否
不清楚
*
67.
妈妈生该小朋友的年龄是？
小于20岁
20-24岁
25-29岁
30-35岁
36-39岁
大于等于40岁
*
68.
参加检查的小朋友在家排行第几？
第一
第二
第三
第四及以下
69.
您的联系方式？1： 2：
*
*
70.
您是否已加入微信群，并修改备注名称为小朋友姓名？
是，已加入并修改备注姓名
否，请联系医生加入微信群
问卷星提供技术支持
举报