口腔舒适化治疗回访问卷（术前）

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姓名：
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请选择日期：
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1. 如果你明天做口腔治疗，感觉如何？
A.完全不害怕
B.有点害怕
C.一般
D.害怕
E.特别害怕
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2. 当你坐在候诊室，感觉如何？
A.完全不害怕
B.有点害怕
C.一般
D.害怕
E.特别害怕
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3. 如果你的牙齿要做钻孔，感觉如何？
A.完全不害怕
B.有点害怕
C.一般
D.害怕
E.特别害怕
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4. 如果你的牙齿要被打磨抛光，感觉如何？
A.完全不害怕
B.有点害怕
C.一般
D.害怕
E.特别害怕
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5. 如果要在你的牙龈内注射麻药，感觉如何？
A.完全不害怕
B.有点害怕
C.一般
D.害怕
E.特别害怕
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6.请您根据自己的感觉对自己目前的焦虑程度进行打分，0分代表不焦虑，100分代表极度焦虑。
不焦虑(0)
极度焦虑(100)
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