城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷

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1.
您的性别：
A.男
B.女
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2.
您的年龄：

60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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3.
您的文化程度：

不识字或识字很少
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
您目前的居住状况：

A. 与配偶同住
B. 与子女、孙辈同住
C. 独居
D. 居住在养老机构
E. 其他（请注明）_____
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5.

您在生活上自理能力的情况是怎样的？


完全能自理
基本上能自理
完全不能自理
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6.
您的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄
政府补贴
其他
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7.
您是否患有慢性疾病
是
否
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9.
您每月的医疗支出大约是多少
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001元以上
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10.
您对以下养老服务的需求程度
非常需要比较需要一般不太需要不需要
日常照料服务
日常照料服务
医疗护理服务
医疗护理服务
康复保健服务
康复保健服务
精神慰藉服务
精神慰藉服务
文化娱乐服务
文化娱乐服务
法律咨询服务
法律咨询服务
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11.
您希望社区提供哪些文化娱乐活动（可多选）【多选题】
书法绘画班
棋牌活动
健康讲座
老年大学课程
文艺表演
户外运动
其他
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12.
您对目前社区养老服务的整体满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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13.
您对社区现有服务的满意程度（1分最低，5分最高）
1分2分3分4分5分
服务态度
服务态度
服务质量
服务质量
服务便利性
服务便利性
服务价格
服务价格
服务种类
服务种类
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14.
您获取社区服务信息的主要渠道
社区公告栏
社区工作人员通知
邻居朋友告知
街道办事处通知
网络平台
其他
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15.
您认为社区养老服务目前存在哪些问题（可多选）【多选题】
服务项目不足
服务质量不高
收费不合理
设施不完善
工作人员专业水平不足
宣传不到位
其他
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16.
您是否愿意为优质的社区养老服务支付额外费用
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
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17.
您对社区养老服务的付费意愿程度
不愿意(0)
非常愿意(100)
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18.
您最希望社区优先改进的养老服务项目
医疗护理
日常照料
文化娱乐
康复保健
精神慰藉
其他
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19.
您对社区养老服务有哪些具体的建议或期望
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