县域老年人安宁疗护心理服务需求调查问卷

尊敬的前辈:
您好！我们正在开展县域老年人安宁疗护心理服务的相关调查，目的是了解咱们老年人对这项服务的实际需求，为家乡完善老年健康关怀服务提供参考。安宁疗护就是为病重到终末期的老人缓解身体疼痛、疏导心里烦恼、给予精神安慰，让老人安详、有尊严地度过最后时光，也会为家人提供支持帮助，其中心理疏导和关怀是重要部分。
本问卷全程匿名填写，所有信息仅用于统计分析，我们会严格保密您的信息。答案无对错，按自身实际情况和真实想法作答即可。您的回答对我们至关重要，衷心感谢您的支持与配合！
第一部分:基础信息
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1. 您的性别:
A 男
B 女
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2. 您的年龄段:
A 60-69岁
B 70-79岁
C 80岁及以上
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3. 您的文化程度:
A 不识字或很少识字
B 小学
C 初中
D 高中/中专及以上
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4. 您目前的居住情况:
A 独自居住
B 只与老伴同住
C 与子女（孙辈）同住
D 在养老机构
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5. 您是否患有医生诊断后需长期吃药调理的慢性病（如高血压、糖尿病等）?
A 是
B 否
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6. 您家中是否有亲属接触过安宁疗护相关服务?
A 有
B 没有
第二部分:认知维度（知）
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7. 调查前，您听说过“安宁疗护”这个说法吗?
A 非常了解
B 比较了解
C 一般
D 不太了解
E 完全不了解
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8. 您知道哪里可以提供安宁疗护服务（如医院、养老院等）吗?
A 非常了解
B 比较了解
C 一般
D 不太了解
E 完全不了解
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9. 您清楚安宁疗护机构会为老人提供心理疏导、情绪安慰服务吗?
A 非常清楚
B 比较清楚
C 一般
D 不太清楚
E 完全不清楚
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10. 您觉得安宁疗护中，与老人谈心、疏解心理烦恼这件事重要吗?
A 非常重要
B 比较重要
C 一般
D 不太重要
E 完全不重要
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11. 您认为病重老人除了缓解身体疼痛，照顾心情、疏解死亡带来的难过重要吗?
A 非常重要
B 比较重要
C 一般
D 不太重要
E 完全不重要
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12. 您知道有专业人员能为病重老人疏导死亡恐惧、内心焦虑吗?
A 非常清楚
B 比较清楚
C 一般
D 不太清楚
E 完全不清楚
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13. 您了解安宁疗护的心理服务具体都会干什么吗?
A 非常了解
B 比较了解
C 一般
D 不太了解
E 完全不了解
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14. 您觉得心理服务能帮助病重老人改善生活状态吗?
A 非常认同
B 比较认同
C 一般
D 不太认同
E 完全不认同
第三部分:态度维度（信）
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15. 您觉得安宁疗护的心理疏导，能让病重到终末期的老人过得更舒心吗?
A 非常同意
B 比较同意
C 一般
D 不太同意
E 完全不同意
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16. 您认为老人生命最后阶段，专业心理疏导比单纯延长生命更能提升幸福感吗?
A 非常同意
B 比较同意
C 一般
D 不太同意
E 完全不同意
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17. 若自己病重到终末期，您能接受安宁疗护的心理疏导服务吗?
A 非常能接受
B 比较能接受
C 一般
D 不太能接受
E 完全不能接受
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18. 您觉得病重时跟专业人员说心里的烦恼、害怕，是积极的应对方式吗?
A 非常同意
B 比较同意
C 一般
D 不太同意
E 完全不同意
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19. 您认为接受安宁疗护心理服务，并不等于“放弃治疗、认命”，对吗?
A 非常同意
B 比较同意
C 一般
D 不太同意
E 完全不同意
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20. 您觉得咱们县里为老年人提供专业的安宁疗护心理服务，有必要吗?
A 非常同意
B 比较同意
C 一般
D 不太同意
E 完全不同意
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21. 您觉得有老人接受安宁疗护心理服务，身边人会说闲话、议论吗?
A 非常认同
B 比较认同
C 一般
D 不太认同
E 完全不认同
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22. 就算身边有人议论，您若需要，还会选择安宁疗护心理服务吗?
A 非常同意
B 比较同意
C 一般
D 不太同意
E 完全不同意
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23. 家人的态度，会影响您是否选择安宁疗护心理服务吗?
A 非常同意
B 比较同意
C 一般
D 不太同意
E 完全不同意
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24. 您觉得县域内的安宁疗护心理服务，应该重点为老人提供情绪疏导吗?
A 非常同意
B 比较同意
C 一般
D 不太同意
E 完全不同意
第四部分:行为意向维度（行）
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25. 若您病重到终末期，需要专业人员为您疏导死亡恐惧、内心焦虑吗?
A 非常需要
B 比较需要
C 一般
D 不太需要
E 完全不需要
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26. 您需要专业人员陪您聊人生经历、未完成的心愿或心里的遗憾吗?
A 非常需要
B 比较需要
C 一般
D 不太需要
E 完全不需要
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27. 面对离开家人的不舍，您想让专业人员帮您疏导这种心情吗?
A 非常需要
B 比较需要
C 一般
D 不太需要
E 完全不需要
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28. 您愿意和家人一起参加安宁疗护的家庭心理沟通服务，聊聊彼此想法吗?
A 非常愿意
B 比较愿意
C 一般
D 不太愿意
E 完全不愿意
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29. 您愿意和有相似病重经历的老年朋友，说说自己心里的烦恼吗?
A 非常愿意
B 比较愿意
C 一般
D 不太愿意
E 完全不愿意
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30. 若咱们县里有安宁疗护心理服务，您愿意主动去了解相关内容吗?
A 非常愿意
B 比较愿意
C 一般
D 不太愿意
E 完全不愿意
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31. 若觉得这项服务好，您愿意向家人、朋友推荐县域的安宁疗护心理服务吗?
A 非常愿意
B 比较愿意
C 一般
D 不太愿意
E 完全不愿意
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32. 若接受安宁疗护心理服务需要花钱，您是否愿意承担一定的费用?
A 非常愿意
B 比较愿意
C 一般
D 不太愿意
E 完全不愿意
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33. 您希望安宁疗护心理服务的费用，能通过医保报销一部分吗?
A 非常希望
B 比较希望
C 一般
D 不太希望
E 完全不希望
第五部分:其他
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34. 若需要安宁疗护心理服务，您对服务有哪些核心期待（可多选）:【多选题】
A 专人一对一疏导
B 本地人说家乡话
C 服务人员有耐心、会倾听
D 严格保密心里话
E 能上门提供服务
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35. 您对咱们县域开展和完善安宁疗护心理服务，有哪些想法、建议或顾虑?请简单说说:
问卷到此结束，您辛苦了！再次感谢您分享宝贵的想法，祝您健康长寿、心情愉快！
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