s社区老年冠心病患者健康管理调查问卷

一般资料调查问卷

一、一般资料调查

1.
年龄 *
*
2.
您的性别:
男
女
*
3.
婚姻状态 :
已婚
离异
丧偶
未婚
4.
您的民族是:*
*
5.
受教育程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
居住地:
农村
城市
*
7.
居住情况:
独居
与家人同居
与配偶同居
*
8.
子女探望情况:
很少
有时
经常
总是
*
9.
您的月收入水平:
1000 元以下
1000-1999
2000-2999
3000 元以上
*
10.
您的吸烟史是:
无
有
*
11.
您的饮酒史是:
无
有

二、疾病相关资料

*
12.
冠心病家族史:
无
有
*
13.
是否定期体检:
否
是
*
14.
近一年之内是否住过院:
是
否
*
15.
自我感觉自身健康状况:
较差 一般
较好
*
16.
冠心病病程:
≤1 年
1-3 年
3-5 年
≥5 年

冠心病患者健康管理问卷

（一）日常生活管理方面

*
17.

1.过去三个月内，您饮食盐份的摄入情况？（根据冠心病饮食要求每日钠盐 3-5g）

A.每月钠盐＞210g
B 每月钠盐 180-210g
C 每月钠盐 150-179g
D 每月钠盐 120-149g
E 每月钠盐＜120g
*
18.
过去一周内，您饮食中脂肪和胆固醇摄入情况？（采用 2007 年中国成人血脂异常防治指南推荐膳食评价表）
您近 1 周吃肉是否<75g/d

A 是
B 否
*
19.
过去三个月中，您是否能合理搭配饮食营养?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
20.

2. 过去三个月中，您是否能平衡工作.活动和休息？

A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
21.
过去三个月中，您是否能保持日常生活规律?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
22.
过去三个月中，您参与推荐的活动和锻炼的情况怎样?
A 从来不参加
B 参与推荐的活动（如快走.游泳.跳舞.打太极拳.爬楼梯等）
C 参与推荐的活动每周不到 30 分钟
D 参与推荐的活动每周 30-60 分钟
E 参与推荐的活动每周 1-3 小时
F 参与推荐的活动每周 3 小时以上
（二）疾病医学管理方面
*
23.
过去三个月中，您是否能自己定期监测脉率和心率?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
24.
过去三个月中，您是否能定期监测血压?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
25.
过去三个月中，您是否能主动学习疾病保健知识?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
26.
过去三个月中，您是否能与他人沟通疾病信息和感受（包括医务人员.病友等）?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
27.
过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活.锻炼等计划和目标?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
28.
过去三个月中，您的复查次数为?
A 过去 3 月内复查次数为 0 次
B 过去 3 月内复查次数为 1 次
C 过去 3 月内复查次数为 2 次
D 过去 3 月内复查次数为 3 次
E 过去 3 月内复查次数>4 次
*
29.
过去三个月中，您能严格按处方服药吗?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
30.
过去三个月中，您是否能随身携带急救药物?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
31.
过去三个月中，当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
32.
您的家属能学习急救知识吗?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
（三）情绪管理
*
33.
过去三个月中，当您紧张、激动时，能采用自我放松的技巧吗?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
34.
过去三个月中，您有使疾病不影响自己的信心吗?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
*
35.
过去三个月中，您能从事喜欢的休闲娱乐吗?
A 从来不
B 几乎不
C 有时
D 经常
E 总是
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