留守儿童心理健康调查问卷

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1.
你的性别
男
女
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2.
你的年龄
12岁以下
12-15岁
16-18岁
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3.
你的年级
小学
初中
高中
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4.
你和父母分离多久了
不到一年
1-3年
3-5年
5年以上
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5.
你目前和谁一起生活【多选题】
祖父母或外祖父母
其他亲戚
一个人居住
其他情况
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6.
你和父母多久联系一次
每天
每周几次
每月几次
很少联系
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7.
​你觉得自己的情绪状态总体上怎么样
非常好
比较好
一般
不太好
很不好
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8.
你是否经常感到孤独
总是
经常
偶尔
很少
从不
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9.
​你是否经常感到自卑，觉得自己不如别人？
总是
经常
偶尔
很少
从不
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10.
你是否经常感到焦虑或担心？
总是
经常
偶尔
很少
从不
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11.
你对自己的未来有信心吗
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
完全没信心
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12.
​当你遇到不开心或困难的事情时，你会向谁倾诉？（可多选）【多选题】
父母
现在的监护人
学校的老师
同学和朋友
自己憋着
其他选项
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13.
你认为学校目前提供的心理支持服务怎么样？
非常好 能帮助到我
一般 有帮助但有限
不太好 没什么用
不知道 学校没有相关服务
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14.
​你最希望获得哪些方面的帮助？（可多选）【多选题】
和父母有更多见面或视频聊天的机会
学校有专门的心理老师可以倾诉
有更多和同龄人一起参加的集体活动
获得学习上的辅导和帮助
其他
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