社区空巢老人心理健康需求调查

一、基本信息
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1.
性别：
男
女
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2.
年龄：
60-69周岁
70-79周岁
80-89周岁
90周岁及以上
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3.
文化程度：
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
身体状况：
健康（无慢性疾病，生活完全自理）
一般（有轻微慢性疾病，生活能自理）
较差（有严重慢性疾病，部分生活需协助）
极差（生活无法自理，需专人照料）
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5.
月均收入：
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5000元以上
无收入
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6.
与子女联系频率：
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
少于每月1次
几乎不联系
二、心理健康状况
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7.
 您是否经常感到孤独？
从未
偶尔（每月1-2次）
经常（每周2-3次）
总是（每天）
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8.
 您是否存在以下焦虑情绪（可多选）？【多选题】
无焦虑
担忧身体疾病/突发疾病无人照料
担忧生活无法自理
担忧子女工作/生活
对未来感到迷茫
其他
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9.
您是否出现过以下低落情绪（可多选）？【多选题】
无低落
对日常活动（散步、看电视等）失去兴趣
情绪莫名低落、想哭
睡眠质量差（失眠、易醒）
食欲不振
觉得生活没有意义
其他
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10.
您的记忆力、反应能力是否有明显衰退？
无衰退
轻微衰退（偶尔忘事，不影响生活）
明显衰退（经常忘事，影响日常）
严重衰退（无法独立处理简单事务）
三.心理健康服务认知与需求
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11.
您希望提供服务的人员是（可多选，按信任程度排序）？【多选题】
社区专业心理咨询师
医院医护人员
社区工作人员
专业志愿者
邻里骨干
其他
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12.
 您是否希望将心理健康服务与其他养老服务（健康体检、居家帮扶、文体活动）结合？
非常希望
希望
无所谓
不希望
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13.
您还需要社区为您提供哪些其他心理相关支持？
问卷星提供技术支持
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