| 是 | 否 |
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| 1.你在家庭里被父母、监护人或其他家人斥责、咒骂、侮辱或羞辱。 |
1.你在家庭里被父母、监护人或其他家人斥责、咒骂、侮辱或羞辱。 | | |
| 2.你父母、监护人或其他家人威胁要抛弃你或把你赶出家门。 |
2.你父母、监护人或其他家人威胁要抛弃你或把你赶出家门。 | | |
| 3.你父母、监护人或其他家人扇你耳光、用脚踢你、用拳头打你或用其他方式打你。 |
3.你父母、监护人或其他家人扇你耳光、用脚踢你、用拳头打你或用其他方式打你。 | | |
| 4.当你不想让别人触摸或抚摸时，有人强行触碰或抚摸你。 |
4.当你不想让别人触摸或抚摸时，有人强行触碰或抚摸你。 | | |
| 5.当你不想触碰别人身体的时候，有人让你触碰或抚摸他/她的身体。 |
5.当你不想触碰别人身体的时候，有人让你触碰或抚摸他/她的身体。 | | |
| 6.有人强迫你裸露身体，或者在你面前故意裸露身体。 |
6.有人强迫你裸露身体，或者在你面前故意裸露身体。 | | |
| 7.当你不想和某人发生性行为时，他/她试图强行这么做。 |
7.当你不想和某人发生性行为时，他/她试图强行这么做。 | | |
| 8.即使有空闲时间，你的父亲、母亲或监护人也不会送你去上学。 |
8.即使有空闲时间，你的父亲、母亲或监护人也不会送你去上学。 | | |
| 9.即使很容易就能做到的情况下，你的父亲、母亲或监护人也没有给你提供足够的食物。 |
9.即使很容易就能做到的情况下，你的父亲、母亲或监护人也没有给你提供足够的食物。 | | |
| 10.你的家人经常因忙于其他事情而无法照顾你的生活起居。 |
10.你的家人经常因忙于其他事情而无法照顾你的生活起居。 | | |
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| 是 | 否 |
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| 11.在现实生活中你看到或听到家人或其他人被吼叫，咒骂，侮辱/被打，被踢/被棍棒、瓶子、刀、鞭子等物品打。 |
11.在现实生活中你看到或听到家人或其他人被吼叫，咒骂，侮辱/被打，被踢/被棍棒、瓶子、刀、鞭子等物品打。 | | |
| 12.你亲眼看到或经历过火灾、车祸、地震、溺水、自杀或其他造成伤亡的事件。 |
12.你亲眼看到或经历过火灾、车祸、地震、溺水、自杀或其他造成伤亡的事件。 | | |
| 13.你（曾）遭受同伴欺凌或排挤孤立。 |
13.你（曾）遭受同伴欺凌或排挤孤立。 | | |
| 14.你在社交媒体上（QQ、朋友圈、公众号、微博、抖音等）遭受过辱骂、恶搞、威胁、诽谤等欺凌或攻击。 |
14.你在社交媒体上（QQ、朋友圈、公众号、微博、抖音等）遭受过辱骂、恶搞、威胁、诽谤等欺凌或攻击。 | | |
| 15.你（曾）和入过狱的家人住在一起。 |
15.你（曾）和入过狱的家人住在一起。 | | |
| 16.你（曾）和一个患有抑郁症、其他精神疾病或有自杀倾向的家人住在一起。 |
16.你（曾）和一个患有抑郁症、其他精神疾病或有自杀倾向的家人住在一起。 | | |
| 17.你（曾）和一个酗酒、吸毒或赌博的家人住在一起。 |
17.你（曾）和一个酗酒、吸毒或赌博的家人住在一起。 | | |
| 18.在成长过程中，你曾长时间（超过半年）跟父亲或者母亲分开居住。 |
18.在成长过程中，你曾长时间（超过半年）跟父亲或者母亲分开居住。 | | |
| 19.你的家庭被纳入城乡低保、扶贫资助项目或存在严重的经济困难。 |
19.你的家庭被纳入城乡低保、扶贫资助项目或存在严重的经济困难。 | | |
| 20.在成长过程中，你曾被寄养在别的家庭生活。 |
20.在成长过程中，你曾被寄养在别的家庭生活。 | | |
| 21.你的父母（曾）分居或离婚。 |
21.你的父母（曾）分居或离婚。 | | |
| 22.你的父亲或母亲已去世。 |
22.你的父亲或母亲已去世。 | | |
