戒欺健康自测指南（男士）

为更好地检测您的身体情况，请如实勾选。
本表仅做参考，若有身体不适，请尽快咨询医生，遵医嘱治疗。

问卷末尾有关于不良习惯的自检，也请一并勾选。
健康＝好习惯+时间，疾病=坏习惯+时间
*
1.
姓名
*
2.
年龄（周岁）
*
3.
常住地（省市，以便了解居住环境）
*
4.
自诉（目前最想改善的亚健康问题）
5.
舌像照片（可参考样图）
点击上传
*
6.
疾病史【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
痛风
脂肪肝
肾炎
乙肝大三阳
小三阳
贫血
肺结节
甲状腺结节
甲亢
甲减
胃炎
支气管炎
肾结石
肝硬化
前列腺炎
肿瘤、癌症
其他疾病
以上均无
*
7.
【阴虚】情况【多选题】
形体消瘦
口燥咽干
两颧潮红
嘴巴起皮
易饥饿
小便短黄
大便干结
舌质红
眼睛干涩
脚心发热
心口烦热
潮热
手足脱皮
手心发热
睡觉出汗
皮肤干燥
心慌心悸
以上均无
*
8.
【湿气】情况【多选题】
身体困重
大便稀
腹胀腹泻
头脑昏沉
面部长痘
大腹便便
嗜睡
口腻不渴
吃饭不香
恶心
阴囊潮湿
耳内潮湿
肌肉酸痛
关节酸胀
小便浑浊
头发油腻
打鼾
舌苔厚腻
湿疹
皮肤瘙痒
脸上出油
前胸后背长痘
虚胖
以上均无
*
9.
【肝胆】情况【多选题】
饮酒
头晕
头顶痛
头两侧痛
眼花
指甲凹陷
手抖
视力减退
指甲无光泽
胁肋疼痛
面部烘热
凌晨1-3点易醒
眼屎多
经常叹气
少腹胀痛
胸胁胀闷
情绪低落
脸上长斑
血痣增多
口苦
急燥易怒
失眠多梦
半月痕少
眼底黄斑
以上均无
*
10.
【脾胃】情况【多选题】
吃得少
不消化
口臭
肌肉无力
神疲乏力
浮肿
便意频数
肛门重坠
吃水果较多
久泻不止
嘴巴淡
齿痕舌
胃下垂
肠鸣
腹痛
打嗝
嗳腐吞酸
以上均无
*
11.
【肺部】情况【多选题】
鼻炎
鼻干
鼻塞
鼻痒
鼻屎多
咳嗽无痰
咳嗽有痰
痰粘难出
凌晨3-5点易咳嗽
哮喘
喘息短气
易感冒
反复低烧
流鼻血
易过敏
声音嘶哑
喉痒
喷嚏
免疫力低
全身酸痛
恶寒发热
咽喉肿痛
疱疹性咽炎
痰少而黄
流浊涕
流清涕
用嗓较多
以上均无
*
12.
【肾脏】情况【多选题】
腰膝酸软
畏寒肢冷
骨软无力
面色发黑
头发干枯
早生白发
掉发
耳鸣、耳蒙
健忘
精神恍惚
精神不振
神情呆钝
小便频数清长
牙齿松动
动作迟缓
体力衰退
眼皮易肿
下肢肿胀
凌晨3-5点容易腹泻
阳痿早泄
成人早衰
尿后余沥不尽
备孕
性欲减退
夜尿频多
小便失禁
遗尿
骨蒸潮热
午后颧红
以上均无
*
13.
【气血】情况【多选题】
气短声低
面色萎黄
少气懒言
手足麻木
手心出汗
脚心汗出
动则汗出
以上均无
*
14.
有无过敏史【多选题】
无
药物过敏
食物过敏
过敏原
*
15.
是否有长期服用的药物？【多选题】
否
是（简单说明，例如降压药、降糖药、甲状腺药等）
*
16.
是否做过手术？【多选题】
否
是（何种手术？简单说明，例如甲状腺切除、盲肠手术等）
*
17.
不良习惯自检—【饮食】【多选题】
经常不吃早饭
吃夜宵
吃饭过饱
吃饭过少
常吃外卖
饮食重油重盐
很少吃蔬菜
只吃素菜
喜欢喝烫水
喜欢喝凉水
挑食
大量吃水果
常吃冰镇水果
爱吃反季蔬果
常吃甜食
常吃蜜饯/罐头
常吃油炸食品
常吃腌制食品
喜欢吃烧烤
喜欢吃零食
不爱喝水
喜欢吃雪糕冷饮
常吃剩饭剩菜
节食减肥
经常吃火锅
爱喝浓茶/咖啡
以上均无
*
18.
不良习惯自检——【睡眠】【多选题】
枕头高
睡得晚
起得晚
睡眠不足7小时
睡觉不盖肚脐
脚露在被子外
饭后立刻睡觉
蒙头睡觉
湿发入睡
空调开整夜
趴着睡
长期一个方向侧卧
以上均无
*
19.
不良习惯自检——【运动】【多选题】
入夜后剧烈运动
不运动/少运动
超量运动
长时间游泳
饭后立即运动
运动后立即洗澡
运动后未及时更换湿衣物
以上均无
*
20.
不良习惯自检——【情绪】【多选题】
爱发脾气
焦虑
担惊受怕
生闷气
自卑
缺乏安全感
伤心
胆小怕事
浮躁
没主见
性子急
爱看恐怖片
不喜欢与人交流
过度兴奋
懒惰不上进
生活没动力
空虚无助
容易嫉妒
总把错误归咎自己
爱抱怨
压力大
生活有重大变故
以上均无
*
21.
不良习惯自检——【起居】【多选题】
房间不通风
很少晒太阳
住在地下室
早上洗头洗澡
晚上11点后洗头洗澡
洗脚不擦干
喜欢光脚走路
有严重受寒经历
很久不晒被子、枕头
住房附近化工污染
经常染发烫发
长期吸入油烟
以上均无
*
22.
不良习惯自检——【其他】【多选题】
爱咬指甲
爱咬笔杆
经常玩手机游戏
经常憋尿
常翘二郎腿
躺着看电视/玩手机
抽烟
说话用嗓较多
用电脑过多
冬天穿得少
性生活不节制
以上均无
问卷星提供技术支持
举报