小（三）班

* 1.证件号码（身份证）:*
* 2.姓名:*
* 3.性别:*
* 4.出生日期:*
*
* 5.就读方式:
*6. 国籍:*
*
* 7.健康状况:
*
* 8.户口性质:
* 9.民族: *
* 10.出生地（只需省份）:*
* 11.籍贯（省份）: *
*
* 12.港澳台侨外:
*
*13. 留守儿童:
*
* 14.军烈子女:
是
否
*
* 15.独生子女
是
否
*
*16. 优抚子女:
是
否
*
* 17.部队子女:
是
否
*
* 18.进城务工人员随迁子女:
是
否
*
* 19.低保:
是
否
*
* 20.孤儿:
是
否
*
* 21.寄宿生:
是
否
*
* 22.残疾幼儿:
是
否
* 23.户口所在地 : * 省份   * 城市* 区街道(选填)居委会（选填）* 详细地址*
* 24.现住址* 省份* 城市* 区街道(选填)居委会(选填)* 详细地址*
*
*25.同户籍地址 （必须为上海市户籍才可以同步）:
是
否
26.居住地邮编（选填）:
*
* 27.人户一致:是or否
28.幼儿特长:
29.特异体质:
* 30.监护人姓名:*
*
*31. 监护人关系:
* 32.监护人身份证件号码:*
33.监护人电话:*
* 34.监护人手机:*
问卷星提供技术支持
举报