脑卒中患者神经功能恢复现状调查

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1.
住院号
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2.
姓名
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3.
是否完成随访
是
否（电话未接通）
否（错误号码/空号）
否（家属不配合）
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4.
是否存活
是
否
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7.
行走活动情况（目前）
可完全独立行走
可以独立行走但有一定困难（行走缓慢或不能长距离长时间行走）
需要他人协助行走
有他人协助也完全无法行走/卧床
未应答
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8.
吃饭、穿衣、洗澡、洗脸、如厕等日常活动可否完全自理？（目前）
可完全自理
1-2项需要依赖他人
3项需要依赖他人
4项需要依赖他人
5-6项需要依赖他人
未应答
*
9.
身高自出院以来有无变化，若有变化大约多少？（m）（或填写“未应答”）
*
10.
体重自出院以来有无变化，若有变化大约多少？（kg）（或填写“未应答”）
*
11.
是否复发（再次因脑卒中发作入院治疗）
是
否
未应答
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12.
患者居住地类别（确诊前）
城镇
农村
未应答
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13.
吸烟情况（首次入院/确诊前）
吸烟
不吸烟
未应答
*
14.
吸烟情况（出院以来）
吸烟
不吸烟
未应答
*
15.
饮酒情况（首次入院/确诊前）
饮酒
不饮酒
未应答
*
16.
饮酒情况（出院以来）
饮酒
不饮酒
未应答
*
17.
有无养老保险
有
无
未应答
*
18.
有无医疗保险
有
无
未应答
*
19.
患者是否退休（入院确诊时）
是
否
未应答
*
20.
每日睡眠时长（时）（入院确诊前）（或填写“未应答”）
*
21.
每日睡眠时长（时）（出院以来）（或填写“未应答”）
*
22.
患者有无社交活动（入院确诊前）
串门、跟朋友交往、打麻将、打牌、社团组织活动、志愿活动、向不住在一起的朋友等提供帮助、其他社交活动
有
无
未应答
*
23.
患者有无社交活动（出院以来）
串门、跟朋友交往、打麻将、打牌、社团组织活动、志愿活动、向不住在一起的朋友等提供帮助、其他社交活动
有
无
未应答
*
24.
受教育程度
小学以下
小学
中学
高中及以上
未应答
*
25.
家庭人均月收入（出院以来）
＜=1000
1000-3000
3000-5000
＞5000
未应答
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26.
家庭人均月收入（入院前）
＜=1000
1000-3000
3000-5000
＞5000
未应答
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