鹤山镇体重与睡眠调查问卷

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1.
姓名：
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2.
性别：
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3.
年龄：
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4.
电话：
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5.
身高：（cm）
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6.
体重：（kg）
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7.
腰围：（cm）
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8.
近一年体重变化
稳定（上下2kg以内）
增重3kg及以上
减重3kg及以上
波动大
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9.
每周运动情况
≥3次，每次≥30分钟
每周1-2次
偶尔
几乎不运动
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10.
饮食习惯（可多选）【多选题】
三餐规律，定时就餐
常吃新鲜果蔬
常吃油炸、高盐高糖、腌制食品
暴饮暴食、晚餐进食较多/较晚
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11.
平均每日睡眠时间
≤6h
6-7h
7-8h
＞8h
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12.
夜间睡眠情况
睡眠安稳
入睡困难
多梦易醒
频繁起夜
打鼾明显，容易憋气
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13.
影响您睡眠的主要因素
工作/学习压力大，精神焦虑
睡前使用手机、电脑等电子产品
作息不规律，经常熬夜或午睡时间过长
居住环境嘈杂，光线不适
饮食因素（晚餐过饱、喝咖啡/浓茶）
身体不适或慢性疾病
无
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14.
是否需要体重/睡眠专业健康指导
不需要
需要科普指导
需要进一步专业评估筛查
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15.
您前期尝试过哪些减重、睡眠改善方式？
未采取任何措施
饮食调整
运动锻炼减重
自行使用减重或助眠相关产品
医护人员指导干预
药物治疗
其他方式
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16.
您对减重、睡眠健康相关服务的需求
减重科普知识、饮食指导方案
运动计划指导，适合日常居家开展
睡眠评估，睡眠改善科普与建议
定期健康检测
医护人员专业干预指导，针对个人健康问题给出个性化方案
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17.
您对此次活动满意程度
非常满意
比较满意
基本满意
不满意
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18.
您认为本次活动需要改进的地方
问卷星提供技术支持
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