养老院志愿活动需求调查问卷

——您需要什么帮助，我们就尽力做什么
尊敬的长辈，您好！我们是一群想来养老院做志愿活动的大学生。为了给您提供更好的帮助，想先了解一下您的情况和需要。问卷不记名，按您心里想的说就行。非常感谢您！
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一、基本情况
1.
您的年龄是?
①. 60—69岁
②. 70—79岁
③. 80岁以上
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二、身体状况
2.
您身体怎么样?有没有哪里不太舒服?（可多选）
A.
身体挺好的，没什么不舒服
B.
有时候头晕、胸闷
C.
腰腿疼痛，走路费劲
D.
有一些慢性病，需要按时吃药
E.
其他身体不适:
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3. 您的腿脚方便吗?
A. 腿脚还利索，行动自如
B. 能走，但走不远
C. 不太方便，需要人扶着或用拐杖
D. 基本不能自己走动
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4. 您的视力怎么样?
A. 视力很好，看东西清楚
B. 有点花，看字费劲，但不影响日常生活
C. 视力不太好，需要别人帮忙看东西
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5. 您的听力怎么样?
A. 听力很好，正常说话能听清
B. 有点背，大声说话才能听清
C. 听力不太好，平时需要戴助听器
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三、生活与陪伴需求
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6. 您现在最需要别人帮您做哪方面的事情?（可多选）【多选题】
A. 买东西跑腿，比如买菜、买日用品
B. 有人陪着说说话、聊聊天
C. 外出活动，比如散步、晒太阳
D. 其他:
E. 都不太需要
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7. 您觉得现在最需要改善的生活条件是什么?（可多选）【多选题】
A. 房间清洁和整理
B. 饭菜种类和营养
C. 医疗照顾和健康检查
D. 娱乐活动太少
E. 其他:
F. 都不太需要
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8. 您平时有什么兴趣爱好吗?（可多选）【多选题】
A. 看书、看报、写字
B. 下棋、打牌、打麻将
C. 唱歌、听戏、听音乐
D. 其他:
E. 没什么特别的爱好
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四、手机使用
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9. 您会使用智能手机吗?
A. 会用，基本操作没问题
B. 会一点，只会打电话、发微信
C. 不太会用，想学但没人教
D. 完全不会用，也不想学
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10. 您平时用手机主要做些什么?（不会用的可不答）（可多选）【多选题】
A. 打电话、发微信，和家里人联系
B. 看短视频、刷新闻
C. 拍照、发朋友圈
D. 买东西、扫码付钱
E. 挂号、查公交信息
F. 其他:
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五、志愿活动期望
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11. 您希望志愿者经常来，还是偶尔来一次就行?
A. 希望经常来，比如每周一次
B. 隔一段时间来一次就行
C. 节假日来热闹热闹就好
D. 顺其自然，不特别期待
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12. 您希望活动安排在什么时间?在什么地方?（可多选）【多选题】
A. 上午
B. 下午
C. 晚饭后
D. 在我房间里就行
E. 去活动室或院子里
F. 其他:
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13. 如果志愿者来，您最想和他们一起做什么?（可多选）【多选题】
A. 一起聊天、讲故事
B. 一起唱歌、下棋、做手工
C. 帮我学用手机、看视频
D. 帮我做一些家务活
E. 其他:
F. 都不太需要
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14. 对大学生来服务，您有什么担心或顾虑吗?（可多选）【多选题】
A. 没什么担心的，很欢迎
B. 怕影响我休息
C. 怕太吵闹、不安全
D. 怕不太熟悉、不好意思
E. 其他:
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六、心愿与心里话
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15. 您还有什么特别的心愿或者心里话想对我们说?欢迎写在下面的横线上（可多选）【多选题】
A. 想出去看看外面的变化
B. 想见见老朋友或家人
C. 想学点新东西
D. 其他:
E. 没什么特别想说的
谢谢您告诉我们这些！我们会努力做力所能及的事，希望下次见面能给您带来快乐和帮助。祝您身体健康、心情愉快！
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