癫痫患者生活质量评定量表(QOLIE-31） 成人（大于18岁）岁填写

注：在总分栏里填上得分选项里给出的某一个分值来回答每个问题，分值的大小表示与你感受的符合程度，分值越大表明越接近你的感受。
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您的姓名：
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请输入您的出生日期：
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医院
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填写日期：
担心发作项（第1-5题）
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1.再次发作
0分
20分
40分
60分
80分
100分
*
2.下个月再次发作
0分
33.3分
66.7分
100分
*
3.自己在疾病发作期间受伤
0分
50分
100分
*
4.下个月里疾病发作影响社交
0分
33.3分
66.7分
100分
*
5.癫痫发作
100分
75分
50分
25分
0分
生活满意度（第6、7题）
*
6.生活质量(评分为1-10分)
*
上个月内的生活质量
100分
75分
50分
25分
0分
情绪（第8-12题）
*
8.你是一个紧张不安的人吗
0分
20分
40分
60分
80分
100分
*
9.心情不好，无论什么事情都高兴不起来
0分
20分
40分
60分
80分
100分
*
10.心境是否平和
100分
80分
60分
40分
20分
0分
*
11.是否感到特别沮丧
0分
20分
40分
60分
80分
100分
*
12.你是一个快乐的人吗
100分
80分
60分
40分
20分
0分
精力（第13-16题）
*
13.感到充满活力吗？
100分
80分
60分
40分
20分
0分
*
14.你精力充沛吗
100分
80分
60分
40分
20分
0分
*
15.你感到精疲力竭吗
0分
20分
40分
60分
80分
100分
*
16.你感到累吗？
0分
20分
40分
60分
80分
100分
认知功能（第17-22题）
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17.你在思考解决问题方面有困难吗
0分
20分
40分
60分
80分
100分
*
18.上个月内你的记忆有困难吗
0分
33.3分
66.7分
100分
*
19.你难以记住别人对你讲过的事情吗
0分
20分
40分
60分
80分
100分
*
20.你在阅读时难以集中精力吗
0分
20分
40分
60分
80分
100分
*
21.你难以集中注意力一次做好一件事情吗
0分
20分
40分
60分
80分
100分
*
22您担心记忆会产生困难吗
100分
75分
50分
25分
0分
担心用药（第23-25题）
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23.你担心长时间用药会对身体造成危害吗
0分
33.3分
66.7分
100分
*
24.您担心抗癫痫药物对身体的副作用吗
100分
75分
50分
25分
0分
*
25.您担心抗癫痫药物对心理的副作用吗
100分
75分
50分
25分
0分
社会功能（第26-31题）
*
26.你的健康状况限制了你的社会活动(探亲访友)
0分
20分
40分
60分
80分
100分
*
27.业余时间(如业余爱好、外出)会遇到麻烦
0分
25分
50分
75分
100分
*
28.开车、骑单车或摩托车期间会遇到麻烦
0分
25分
50分
75分
100分
*
29.担忧工作受限
100分
75分
50分
25分
0分
*
30.担忧社交受限
100分
75分
50分
25分
0分
*
31.您感觉身体状况如何
100分
75分
50分
25分
0分
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