减重代谢外科患者入院调查表

本部分旨在调查您的基本信息，请如实填写，谢谢！
一、住院记录表
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
年龄（岁）
*
4.
省份城市
*
5.
住院号
*
6.
您的学历：
小学及以下
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
7.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
*
8.
请输入您的手机号码：
*
9.
您目前从事的职业：
学生
老师
工人
农民
技术人员
自由职业
离休/退休
医护人员
公务员
个体
无业
其他
*
10.
个人年收入
1-5万
6-10万
10-15万
15-20万
20万以上
*
11.
轮班状态
白班
三班倒
*
12.
您平常是否采取避孕措施
否
是
无性生活
*
13.
既往的减肥经历
无
有
*
14.
本次减肥的动机【多选题】
健康
交友
工作
形象
其他
*
15.
个人对减重手术的期望目标【多选题】
期望减轻体重
其他期望
*
16.
您是如何知道本院减重代谢外科？【多选题】
抖音
快手
其他科室推荐
朋友
家人
其他
*
17.
疾病史、手术史：
*
18.
吸烟、饮酒史
吸烟
饮酒
两者都有
二、体重数据表
*
19.
身高（cm)
*
20.
体重（kg)
*
21.
颈围（cm）
*
22.
胸围（cm）
*
23.
腰围（cm）
*
24.
臀围（cm)
*
25.
上臂围（cm）
*
26.
大腿围（cm)
*
27.
脂纹
无
有
*
28.
黑棘皮
无
有
问卷星提供技术支持
举报