14班同学情况调查

亲爱的同学们:
为新学期精准了解大家学习、生活、心理与班级事务管理情况，特此收集基础信息。本次问卷所有资料仅供班主任了解学生用途，严格保密，绝不对外公开，恳请据实填写，携手共建良好班风。
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1.姓名
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2. 有无药物、食物过敏史（注:有特殊情况未告知后果由家庭自行承担）（单选，不公开）
○无
○有
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心理疾病、3.重大疾病、慢性疾病、不适宜剧烈运动状况（注:有特殊情况未告知后果由家庭自行承担）（单选，不公开）
○无
○有
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4.家庭结构状况（单选，不公开）
○双亲共同生活
○离异，跟随母亲生活
○离异，跟随父亲生活
○一方身故单亲家庭
○留守儿童
○其他情况
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5.学生上下学是否有人陪同（单选，不公开）
○独自上下学
○家长接送
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6.上下学交通方式（多选，不公开）【多选题】
步行
自行车
电动车
公交车
地铁
私家车
其他
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7.以前曾任班委职务（不公开）
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8.在班级里，你更倾向（多选，不公开）【多选题】
主动组织大家
积极配合别人
默默做好自己的事情
视情况而定
其他
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9.课余兴趣爱好&特长（多选，不公开）【多选题】
主持
演讲
写作
绘画
手工
乐器
声乐
运动
看电影
阅读
其他
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你更希望班主任重点关注你的哪一方面？【多选题】
学习成绩与学习状态
情绪心理与内心感受
行为纪律、日常习惯
人际交往、同学相处
个人特长与潜能发展
其他
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