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个人健康问卷3.0
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请认真填写【受保人】信息
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
不足16周岁
16周岁以上
*
4.
是否吸烟或者曾经吸烟？
从来也不是
已经戒烟
是
*
5.
停止吸烟的日期
少于12个月
12-24个月
超过24个月
*
6.
每天平均吸用量
少于1枝
1-5枝
6-10枝
11-15枝
16-20枝
21-25枝
26-30枝
31-35枝
36-40枝
大于40枝
*
7.
您是否每天/每星期都饮酒？
是
否
*
8.
注明酒的种类和 每星期 饮用量
【多选题】
餐酒
填写杯数（1杯等于100毫升）
啤酒
填写罐数（1罐等于330毫升）
烈酒
填写杯数（1杯等于30毫升）
*
9.
过去10年，您是否曾因服食导致上瘾的药品或曾因饮酒而需要接受治疗？
是
否
*
10.
请注明因下列哪项而需接受治疗？
【
最少
选择1项】
酗酒
安非他命（如兴奋剂、冰毒等）
大麻（如大麻烟、草等）
可卡因
鸦 片（如海洛英等）
其他药品
名称
*
11.
初次使用年月：
年__月 最后使用年月：
年__月
使用原因：
*
*
12.
身高（厘米 CM）
*
13.
体重（公斤 KG）
*
14.
您是否曾患有？
【多选题】
高血压
糖尿病或血糖过高
高胆固醇（高血脂）
血液问题（如：贫血）
胸口疼痛/不适
心脏或心瓣问题
心跳不正常
心脏骤停或冠心病
中风、短暂性脑缺血
癌症、恶性肿瘤或增生
甲状腺疾病
肾脏问题
肝脏或胆囊问题（如：肝炎、胆结石）
类风湿性关节炎
睡眠呼吸障碍（如：睡眠窒息症）
精神健康问题（如：焦虑、抑郁等）
由性接触而传染的疾病（如性病、艾滋病等）
以上皆没有
*
15.
您是否曾患有任何关节或脊椎疾病（如：背痛、颈痛、骨折或痛风）
是
否
*
16.
请选出适用者
【
最少
选择1项】
背部/颈部疼痛或疾病
骨折
痛风
关节痛
骨关节炎
脊椎变形/弯曲
其他关节问题
*
17.
您是否曾患有囊肿、肿块、增生或不正常肿胀（包括关于乳房方面的疾病）
是
否
*
18.
请选出适用者
【
最少
选择1项】
脂肪瘤
子宫肌瘤/纤维瘤
卵巢囊肿
乳房囊肿及肿块
其他肿块
*
19.
过去5年，您是否患有
【多选题】
呼吸系统疾病（如：哮喘、支气管炎、肺结核）
备注：流感、咳嗽及感冒持续少于7天者除外
任何抽搐、短暂性丧失意识或癫痫
任何眼睛疾病（如：白内障、青光眼、视力不良）
散光、近视、远视或老花除外
任何耳朵、鼻或咽喉疾病（如：听力衰退或说话能力问题）
鼻敏感除外
任何胃部或肠脏问题（如胃炎、痔疮等）
任何皮肤问题（如湿疹、牛皮癣等）
以上都没有
*
20.
除了以上提及的问题，您是否曾因任何身体状况而导致
连续10天或以上休假
连续住院5天或以上
持续复诊超过1个月
接受治疗超过一个月
以上皆没有
*
21.
过去5年，是否曾经接受一些检查，发现结果异常的？
如：X光、扫描、活体检视、心电图、验血或验尿
是
何项指标、报告的年和月
*
否
*
22.
您是否打算进行任何检查？
如：X光、扫描、活体检视、心电图、验血或验尿
是
何项指标、报告的年和月
*
否
*
23.
您现在是否因任何病症而打算或者被建议寻求医疗咨询或检查？
是
病征
*
否
*
24.
您是否患有任何身体残疾、瘫痪、肌肉乏力或意外而尚未完全康复？
是
1.何种病征
2.初次发生时间
3.曾接受何种治疗
4.是否已经停止治疗（如已停止，请说明年月）
5.求诊医院和医生姓名
*
否
*
25.
您亲生父母、兄弟姐妹是否在60岁前，被诊断出以下疾病？
【多选题】
（与你关系+病发年龄）
如：父亲，51岁
癌症
*
糖尿病
*
心脏病
*
亨廷顿氏舞蹈症
*
家族性多囊肾病
*
中风
*
任何其他遗传性疾病
*
以上皆没有
*
26.
您是否曾参与或打算参与以下危险运动？
【多选题】
潜水
飞行（以乘客身份搭乘民航机除外）
赛车
攀山或攀石
跳伞或滑翔
其他
以上皆没有
*
27.
过去12个月内，您是否曾到其他国家旅游或居住超过6个月？
是
1.哪个/些国家
2.原因
3.逗留时间（XXXX年X月-XXXX年X月）
*
否
*
28.
您有否发现或被医疗人员告知您孩子的体重或生长不在正常范围以内？
是
1.现在身高和体重
2.病征（如已消失，请说明年月）
3.诊断
4.曾接受的治疗
5.接受的检查和结果
6.医生姓名、医院名
*
否
*
29.
您的孩子是否曾患有以下疾病？
【多选题】
如有，说明具体情况
发育异常（如：自闭症、专注力失调、过于活跃症等）
*
呼吸问题（如：哮喘等）
*
眼睛或耳朵问题
*
身体残疾或精神问题
*
脊椎或关节问题
*
血液问题（如：贫血、蚕豆病）
*
癌症、肿瘤、囊肿、肿块或其他增生
*
糖尿病或血糖过高
*
抽搐或癫痫
*
心脏或心瓣问题
*
HIV或艾滋病
*
肾脏问题
*
肝脏或胆囊问题（如：肝炎）
*
胃部或肠脏问题
*
皮肤问题
*
以上皆没有
*
30.
您的孩子是否曾因身体状况而导致
如有，说明具体情况
连续10天或以上休假
*
连续住院5天或以上
*
持续复诊超过一个月
*
接受治疗超过一个月
*
以上皆没有
*
31.
过去5年，您的孩子是否曾经接受一些检查后，结果异常的？
（如：X光，扫描，活体检视，心电图，验血或验尿等）
是
何种检查，检查的年月，诊断
*
否
*
32.
您的孩子是否打算进行任何检查？
（如：X光，扫描，活体检视，心电图，验血或验尿等）
是
1.打算何种检查
2.打算检查的时间
3.原因
*
否
*
33.
您的孩子现在是否因任何病征而打算或被建议寻求医疗咨询或检查
是
说明原因
*
否
*
34.
您的孩子是否患有身体残疾、瘫痪、肌肉乏力或意外，而尚未完全康复的？
是
说明具体情况
*
否
*
35.
您的孩子，是否曾患有下列问题，需要接受治疗？
【请选择1
-
6项】
如有，填写以下资料
1.何时诊断（XXXX年XX月）
2.诊断病名
3.曾接受何种治疗（如已经停止，说明时间）
4.检查和结果
5.医生姓名和医院地址
发育障碍
*
身体缺憾
*
早产
*
视觉障碍
*
听觉障碍
*
语言障碍
*
以上皆没有
*
36.
您孩子的亲生父母，兄弟姐妹，是否在60岁以前，诊断出以下疾病？
【请选择1
-
7项】
如有，填写关系和病发年龄
如：父亲，41岁
癌症
*
糖尿病
*
心脏病
*
亨廷顿氏舞蹈症
*
家族性多囊肾病
*
中风
*
任何其他遗传性疾病
*
以上皆没有
*
37.
过去12个月，您的孩子有否到其他国家旅游或居住超过6个月？
是
1.哪些国家
2.原因
3.逗留时间（XXXX年XX月-XXXX年XX月）
*
否
*
38.
您是否曾申请保险的时候，被拒绝受保、搁置受保、缴付额外保费或修改合约条款？
【多选题】
说明具体情况
身体状况已经在上述提及
身体状况未在上述提及
1.申请此保单年期（XXXX年）
2.保险种类（寿险，重疾，医疗，意外等等）
3.核保结果及原因
*
职业
*
其他原因
*
以上皆没有
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