文华社区长者服务调研问卷

亲爱的文华社区居民：您好!为更好地开展社区长者服务，现开展本次调研，欢迎大家积极参与、建言献策。感谢您的参与，祝您身体健康！
1.
基本信息（方便日后活动联系）
姓名：
姓名：
性别：
性别：
电话：
电话：
*
2.
您的居住情况
文华户籍，居住文华
非文华户籍，居住文华
其他
3.
您居住的小区或商业区
*
4.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
*
5.
您和谁一起居住
独居
配偶
子女
配偶及子女
其他
*
6.
您认为您目前的总体健康状况如何
很好
较好
一般
较差
很差
*
7.
您是否被医生诊断患有以下慢性疾病【多选题】
高血压
低血压
糖尿病
肠胃道疾病
关节炎
帕金森氏症
阿尔兹海默症
残疾（肢体/听力/视力等）
其他
*
8.
下列长者服务中，您最需要哪些服务【最多选择3项】
社区助餐
家政便民
健康教育
心理疏导
体育健身
文化娱乐
法律咨询
紧急呼叫
家居适老化改造服务（对地面、扶手、厨房设备、如厕洗浴设备等改造）
其他
*
9.
您对文华社区服务的参与度是
不知道，未参与过
知道，但未参与过
知道，有参与过
其他
*
10.
以下活动，您最想参加哪些社区活动【最多选择3项】
安全教育类
健康义诊类
智能手机使用教学
家庭护理培训
乐器歌唱类
舞蹈健身类
收纳整理类
老少活动类
烹饪烘焙类
书法绘画类
手工制作课
其他
*
11.
您目前的收入来源
退休金
子女赡养
无固定收入
低保
其他
*
12.
如果身体条件允许，您是否愿意参加社区活动
是
否
其他
*
13.
您是否愿意成为志愿者帮助更多有需要的人
是
否
其他
14.
对于文华社区长者服务方面，您有什么其他建议？
问卷星提供技术支持
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