干眼综合治疗疗效反馈问卷

尊敬的患者，您好！
        为了评估您近期针对干眼的综合治疗效果，以便为您提供更精准的后续治疗，请您根据近1-2周的实际情况填写以下问卷。本问卷结果将严格保密。
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患者姓名：
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手机号码:
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填写日期:
第一部分：核心症状评估
请根据您最近一周的眼部感受，对以下症状的严重程度进行评分。
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治疗前（回忆）
①眼干涩感
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
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②异物感（像有沙子）
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
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③眼疲劳/视物模糊
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
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④烧灼感/刺痛
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
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⑤畏光/流泪
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
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治疗后（现状）
①眼干涩感
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
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②异物感（像有沙子）
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
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③眼疲劳/视物模糊
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
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④烧灼感/刺痛
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
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⑤畏光/流泪
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
第二部分：治疗方案依从性与满意度
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1. 您是否完成了全部的“干眼熏蒸”疗程？
是，全部完成
否，只做了一部分
未进行熏蒸治疗
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2. 您使用眼药水的频率如何？
①氟米龙滴眼液
规律使用（遵医嘱）
偶尔使用
忘记使用
因不适停用
暂无使用
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②氯霉素滴眼液
规律使用（遵医嘱）
偶尔使用
忘记使用
因不适停用
暂无使用
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③环孢素滴眼液
规律使用（遵医嘱）
偶尔使用
忘记使用
因不适停用
暂无使用
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④不含防腐剂人工泪液
规律使用（遵医嘱）
偶尔使用
忘记使用
因不适停用
暂无使用
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3. 您对目前整体治疗效果的满意度如何？
非常满意（症状基本消失）
满意（症状明显减轻）
一般（略有改善）
不满意（无明显变化）
加重（症状比治疗前更重）
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第三部分：药物耐受性与安全性（关键监测）
1. 在使用“环孢素滴眼液”初期（前2周），您是否出现了以下情况？
（注：环孢素初期常有短暂刺痛，通常继续使用会缓解。）
眼部明显刺痛或烧灼感（一过性）
眼部红肿加重
无明显不适
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2. 在使用“氟米龙滴眼液”（激素）期间，您是否注意到以下变化？
眼压升高感（眼胀、头痛）
视力持续模糊
无异常感觉
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3. 您在使用药物期间，是否出现过以下情况？
眼部瘙痒、眼睑红肿（疑似过敏反应）
分泌物增多
未出现任何不适
第四部分：客观指标与生活质量
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1. 相比治疗前，您每天的“人工泪液”使用频率有何变化？
显著减少（减少超过50%）
略有减少
没有变化
反而增加
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2. 眼部不适对您生活的影响（如阅读、看手机、驾驶、情绪）：
完全不影响
轻微影响
中度影响
严重影响
第五部分：开放性问题
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1. 您认为本次治疗中，对您帮助最大的环节是？（可多选）【多选题】
干眼熏蒸（物理缓解）
环孢素（抗炎，治本）
氟米龙（快速消炎）
人工泪液（即时滋润）
氯霉素（预防细菌）
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2. 您是否愿意继续坚持目前的治疗方案？
愿意
希望调整
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3. 其他不适或建议：
问卷星提供技术支持
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