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中学生心理健康调查问卷
录音中...
亲爱的同学
：
你好！我们是榆林爱家婚姻家庭心理辅导咨询中心。我们关注每一位青少年的健康成长，为了更好地了解大家在学习、生活中的心理状态，提供针对性的公益心理咨询服务，帮助你解决成长中的烦恼，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采用
实名制
（为了保护你的隐私，你的所有信息我们将严格保密，仅用于公益服务对接），请根据你的真实情况填写。你的每一个回答对我们都非常重要，我们将根据你的反馈，为你提供专业的心理支持。
1.
.姓名:
*
*
2.
性别
男
女
3.
.年龄:
岁
*
4.
.就读学校及年级:
*
5.
.联系电话（本人或父母）:
*
6.
.家庭住址:
*
*
7.
.最近一个月，你的情绪状态如何?（可多选）
【多选题】
大部分时间心情愉快，状态稳定
偶尔感到烦躁、焦虑，但能自我调节
经常感到情绪低落、沮丧，提不起兴趣
容易发脾气，控制不住自己的情绪
感到孤独，觉得没人理解自己
其他:
*
*
8.
你对目前的学习状态是否满意？
非常满意，能跟上学习节奏
比较满意，偶尔有压力但能应对
一般，学习压力较大，感到吃力
不满意，对学习失去兴趣，甚至厌学
*
9.
.你是否出现过以下身体或心理反应?（可多选）
【多选题】
失眠、多梦，睡眠质量差
食欲不振或暴饮暴食
经常感到疲惫、浑身无力
注意力不集中，记忆力下降
心跳加速、手心出汗等紧张反应
无以上情况
*
10.
.当遇到烦心事时，你通常会怎么做?
主动向父母、朋友或老师倾诉
自己默默承受，不愿告诉别人
通过打游戏、刷视频等方式转移注意力
发脾气、摔东西等发泄情绪
其他:
*
*
11.
.你目前最大的压力来源是?（可多选）
【多选题】
学业成绩、考试排名
父母期望过高，担心辜负父母
同学关系、人际交往
对未来感到迷茫，没有目标
家庭矛盾、亲子关系紧张
其他:
*
*
12.
.你每天用于学习（包括作业、补习）的时间大约是?
3小时以内
3-5小时
5-7小时
7小时以上
*
13.
.你和父母的关系如何?
非常融洽，无话不谈
比较融洽，偶尔有小矛盾
一般，很少沟通，关系疏远
紧张，经常发生争吵或冷战
*
14.
.父母对你心理状态的关注程度?
非常关注，经常主动询问我的感受
比较关注，但不知道如何帮助我
不太关注，只关心我的学习成绩
完全不关注，觉得我“没什么烦恼”
*
15.
.你在学校的人际关系如何?
朋友很多，和同学相处融洽
有几个知心朋友，关系稳定
朋友较少，偶尔感到孤独
几乎没有朋友，难以融入集体
*
16.
.你是否曾因心理问题感到困扰，甚至影响正常生活?
是（请简单描述困扰内容:）
*
否
*
17.
你是否愿意接受专业的公益心理咨询服务？
非常愿意，希望能得到专业帮助
比较愿意，但担心隐私泄露
不太愿意，觉得自己能解决
完全不愿意
*
18.
你希望以何种方式接受心理咨询？
线下面对面咨询
线上语音/视频咨询
电话心理咨询
其他：_________
如果你还有其他想对我们说的内容（如具体的烦恼、对心理咨询的期望等），可以在这里填写:
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