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静脉血栓栓塞患者随访2026
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1.
身份信息
姓名
姓名
病案号
病案号
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2.
首次入院诊断
1 -- 下肢深静脉血栓（DVT）
2 -- 肺栓塞（PE）
3 -- PE+DVT
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3.
死亡
否
是
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4.
死亡信息
①死亡日期
①死亡日期
②死亡原因（大出血/肺栓塞/心梗/脑梗/癌症/感染/猝死/其他）
②死亡原因（大出血/肺栓塞/心梗/脑梗/癌症/感染/猝死/其他）
③死亡时是否停用抗凝药
③死亡时是否停用抗凝药
*
5.
目前是否仍有心肺症状/活动能力限制/生活质量的下降
无
有，简要填写症状（胸闷/胸痛/心悸/...）
*
*
6.
NYHA心功能分级
1 -- 平时活动基本不受影响；
2 -- 快走/上楼或稍微累一点时会不舒服；
3 -- 做一点日常活动如擦桌扫地就会不舒服；
4 -- 休息时也常常不舒服
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7.
既往复查，是否有血栓复发或诊断血栓负荷加重？
无
有
8.
附表1 VTE复发记录表
复发/加重的日期
复发/加重的日期
复发/加重的症状
复发/加重的症状
事件（DVT/PE/DVT+PE）
事件（DVT/PE/DVT+PE）
诊断方法（下肢静脉超声/肺动脉CTA/肺通气灌注显像/...）
诊断方法（下肢静脉超声/肺动脉CTA/肺通气灌注显像/...）
复发/加重时是否停药
复发/加重时是否停药
*
9.
其他系统血栓事件（心梗/脑梗/动脉血栓形成）
无
有
10.
附表2 其它系统血栓事件记录
事件（心梗/脑梗/动脉血栓形成）
事件（心梗/脑梗/动脉血栓形成）
发生日期
发生日期
治疗方式（药物/支架置入/冠脉搭桥/外科手术/...）
治疗方式（药物/支架置入/冠脉搭桥/外科手术/...）
转归（治愈/好转/后遗症）
转归（治愈/好转/后遗症）
*
11.
既往史
【多选题】
无
冠心病
肿瘤（填写具体类型）
肾病
免疫性疾病（填写具体类型：狼疮/类风湿性关节炎/系统性硬化/...）
其他
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12.
目前是否诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）？
无
有
13.
CTEPH诊断
诊断日期
诊断日期
诊断方式（右心导管/心脏超声/其他）
诊断方式（右心导管/心脏超声/其他）
*
14.
是否诊断过易栓症？
无
有
其他：蛋白S、蛋白C及抗凝血酶III异常史
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15.
基线抗栓药物
【多选题】
低分子肝素
肝素
磺达肝葵钠
华法林
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙班
艾多沙班
阿司匹林
氯吡格雷
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16.
是否有抗栓药物种类或剂量变更？
无
有
17.
附表3 药物变更记录
原用药名称及剂量
原用药名称及剂量
新用药名称及剂量
新用药名称及剂量
变更日期
变更日期
变更原因
变更原因
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18.
出血事件
ISTH大出血定义：
1.致命的出血；
2.重要部位或器官出血，如颅内、脊柱内、眼内、腹膜后、关节内、心包、肌肉筋膜室综合征；
3.出血导致血红蛋白下降20g/L及以上，或导致输注2iu及以上的全血或红细胞。
【多选题】
无
小出血，部位及频次
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大出血
19.
附表4 大出血事件记录
大出血日期
大出血日期
出血部位
出血部位
事件结局（死亡/好转/治愈/后遗症）
事件结局（死亡/好转/治愈/后遗症）
*
20.
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