衢州数字工业学校、兴源高中学生心理档案

各位同学大家好！本心理档案仅作为学校留档使用，不会将你的个人信息泄露给他人，请放心填写！
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1.
姓名：
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2.
性别：
男生
女生
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3.
班级：
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4.
我的身份证号码：
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5.
籍贯
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6.
家庭地址：
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7.
在校学习情况：
住校
通校
长假
休学
其他
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8.
休学经历：
有
无
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9.
个人躯体类疾病史
有
无
*
10.
个人心理疾病史：
有
无
*
11.
家族精神类疾病史
有
无
不清楚
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12.
过往重大生活事件（给你带来积极或消极心理感受的事，可以是过去发生对你影响深刻的，可以是细微，具体的小事，例如；比赛、获奖，被欺负、被羞辱，与朋友、父母、老师的关系状况，等等。只要你想到的，都可以写下来）【请选择1-11项】
父母分居
父母离异
亲友亡故
好友离世
疾病
家庭暴力
校园欺凌
身体侵犯
转学
比赛获奖等积极心理感受的事件
其他
无
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