薄荷运动健康问卷
问卷说明
本问卷旨在收集您的健康情况，从而为您制订合适的运动计划。
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薄荷运动健康问卷
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*
1.
您的姓名
您希望我们如何称呼您
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60~65
65以上
*
4.
您是否怀孕
否
是
*
5.
您是否吸烟
否
是，每天吸烟数量:
*
*
6.
您是否饮酒
否
是，饮酒频率为:
*
*
7.
您是否患有不适宜运动或需我们留意的疾病
否
是
*
8.
您是否有以下状况(可多选)
【
最少
选择1项】
如您在上一题中回答“是”，请您告诉我们您的身体情况。
糖尿病、高血脂、低血糖或其他代谢疾病
高血压或低血压
冠心病、心律失常、心力衰竭
肝胆肾脏疾病
哮喘、气管炎及其他呼吸道疾病
疝气及脱垂
关节炎、骨质疏松
抑郁症、焦虑症、老年认知障碍及精神异常
其他:
*
9.
最近六个月，是否受过外伤(例如骨折或软组织挫伤)或接受过外科手术
否
是，请告知我们具体的时间和事项:
*
*
10.
最近六个月，是否在运动或劳动时感觉胸痛?
否
是
*
11.
最近六个月中，是否有医务人员告知您不宜进行运动、不宜进行剧烈运动、不宜从事繁重体力劳动、需要静养或其他类似情况?
否
是
*
12.
您的职业/行业
*
13.
您每天的睡眠时间
3-5小时
5-7小时
8-10小时
10小时以上
*
14.
您是否存在以下饮食情况（可多选）
【多选题】
三餐不规律
经常吃高油高盐食物
偏好外卖/快餐
偶尔暴饮暴食
节食/减肥
基本健康
*
15.
您是否关注食物的营养成分（热量、蛋白质等）
经常关注
偶尔关注
很少关注
完全不关注
*
16.
您是否有明确的运动目标
减脂
增肌
保持健康
改善某类问题（如体态）
没有
*
17.
您是否曾在其他场馆健身?
是，请告知我们是哪一类场馆:
*
否
*
18.
您是否曾经接受过私人健身教练的指导(包括自由教练)?
是
否
*
19.
运动频率: 您是否保持运动
从不运动
偶尔运动(每月1-2次)
经常运动(每周1-2次)
热爱运动 (每周3-5次)
*
20.
运动时长: 您通常每次运动的平均时长是多久?
10-30分钟
31-60分钟
61-90分钟
90分钟以上
*
21.
您还有什么需要我们留意的吗?
否
是，请告诉我们:
*
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