高中青春期女生健康状况及痛经影响因素问卷调查
问卷说明
您好！本问卷旨在探究青春期女生痛经与生理特征、生活习惯、家庭遗传、心理状态及学业表现的相关性。调研所得数据仅用于学术研究与青少年女生经期健康分析，可为青春期痛经预防、健康干预及校园健康管理提供科学参考。
本次调查采用
匿名填写
方式，所有个人信息严格保密，仅作整体统计分析，绝不对外泄露隐私。问卷答案无对错之分，请您依据自身实际情况如实作答；若个别问题无法精准确定，选择最贴近自身情况的选项即可。
衷心感谢您的支持与自愿参与！
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高中青春期女生健康状况及痛经影响因素问卷调查
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*
1.
你的年龄（周岁）
*
2.
年级
一年级
二年级
三年级
*
3.
学校
重点高中
普通高中
职业高中
*
4.
家庭居住地
县城城区
乡镇集镇
农村地区
*
5.
是否住校
是
否
*
6.
父母文化程度
大专及以下
本科及以上
*
7.
身高（米）
*
8.
体重（千克）
*
9.
你第一次来月经的年龄（周岁）
8岁及以下
9岁
10岁
11岁
12岁
13岁及以上
*
10.
月经周期（天）
＜21天
21天-25天
26-30天
31-35天
36天及以上
不确定
*
11.
经量
偏少
中等
偏多
不确定
*
12.
月经是否规律
规律
不规律
不清楚
*
13.
是否痛经
是
否
*
14.
痛经持续天数
1天
2天
3天
4天及以上
*
15.
第一次出现月经疼痛的时间
月经初潮开始
1年内
2年内
超过3年
不清楚
*
16.
疼痛发生的时间：月经来潮的第几天？
*
17.
痛经症状：
【多选题】
经期及行经前后小腹疼痛
腹痛难忍
腹痛明显
休克
坐卧不宁
面色咣白
冷汗淋滴
四肢厥冷
需卧床休息
影响工作学习
用一般止痛措施疼痛不缓解
用一般止痛措施疼痛可暂缓
伴腰部酸痛
伴恶心呕吐
伴肛门坠胀
疼痛在一天以内
疼痛在一天以上
*
18.
曾经采取缓解痛经的方法（可多选）：
【多选题】
未采取
休息
热敷腹部
热饮
服用止痛药
服用中药
服用雌激素
其他
*
19.
采取缓解措施后是否能够有效地缓解疼痛:
【多选题】
显效：下腹部痛明显减轻，伴随症状消失或减轻，恢复良好状态进入学习(工作)
有效:下腹部痛有所减轻，伴随症状好转，可以投入学习(工作)
无效:疼痛没有好转，无法恢复学习(工作)
*
20.
母亲有无痛经
有
无
*
21.
母亲初潮年龄（周岁，若未知填“不确定”）
*
22.
家庭人均月收入
2000元以下
2000~4000元
4000元以上
*
23.
月经期间是否吃生冷食物
是
否
*
24.
月经期间是否喝浓茶
是
否
*
25.
月经期间是否喝咖啡
是
否
*
26.
月经期间是否喝碳酸饮料
是
否
*
27.
月经期间是否吃甜食
是
否
*
28.
月经期间是否吃油炸食品
是
否
*
29.
月经期间是否吃辛辣食物
是
否
*
30.
月经期间是否暴饮暴食
是
否
*
31.
月经期间是否体育活动
经常
有时
不参加
*
32.
经期是否用凉水洗漱（洗脚、洗澡等）
经常
有时
几乎没用过
*
33.
每日睡眠时间（h）
≤7h
＞7h
*
34.
个人卫生习惯：
好
一般
较差
*
35.
平时体育锻炼：
经常
间断性锻炼
几乎不锻炼
*
36.
与同学的关系：
非常融洽
一般
很不好
*
37.
近期生活中是否有重大事件：
有
无
*
38.
自己感觉学习压力：
大
一般
无
*
39.
最近是否为某些事情感到焦虑：
是
否
*
40.
经期是否受寒
是
否
*
41.
经期是否进行剧烈运动
是
否
*
42.
将经期疼痛的程度用0至10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛。根据自身疼痛程度，在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。
没有疼痛
最严重的疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
43.
请您仔细阅读每一题，然后根据自己的真实情况，选择相对应的内容。
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
我觉得比平常容易紧张和着急
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故感到担心害怕
我无缘无故感到担心害怕
我容易心烦意乱或感到恐慌
我容易心烦意乱或感到恐慌
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
我的四肢拌动和震颤
我的四肢拌动和震颤
我因头痛、颈痛和背痛而烦恼
我因头痛、颈痛和背痛而烦恼
我感到无力而且容易疲劳
我感到无力而且容易疲劳
我感到平静，能安静坐下来
我感到平静，能安静坐下来
我感到我的心跳很快
我感到我的心跳很快
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
我因阵阵的眩晕而不舒服
我因阵阵的眩晕而不舒服
我有阵阵要晕倒的感觉
我有阵阵要晕倒的感觉
我呼吸时进气和出气都不费力
我呼吸时进气和出气都不费力
我的手指和脚趾感到麻木和刺激
我的手指和脚趾感到麻木和刺激
我因胃痛和消化不良而苦恼
我因胃痛和消化不良而苦恼
我必须频繁排尿
我必须频繁排尿
我的手总是温暖而干燥
我的手总是温暖而干燥
我觉得脸发烧发红
我觉得脸发烧发红
我容易入睡，晚上休息很好
我容易入睡，晚上休息很好
我做恶梦
我做恶梦
*
44.
请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况去选择相对应的描述。
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分时间或全部时间
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得一天之中早晨最差
我觉得一天之中早晨最差
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我晚上睡眠不好
我吃的比平常少
我吃的比平常少
我与异性密切接触时没有以往愉快
我与异性密切接触时没有以往愉快
我发觉我的体重在下降
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我心跳比平时快
我无缘无故地感到疲乏
我无缘无故地感到疲乏
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分时间或全部时间
我的头脑没有平常清楚
我的头脑没有平常清楚
我觉得经常做的事情有困难
我觉得经常做的事情有困难
我觉得不安而平静不下来
我觉得不安而平静不下来
我对将来不抱有希望
我对将来不抱有希望
我比平常容易生气激动
我比平常容易生气激动
我觉得作出决定是困难的
我觉得作出决定是困难的
我觉得自己是个没用的人，没有人需要我
我觉得自己是个没用的人，没有人需要我
我的生活过得很没意思
我的生活过得很没意思
我认为如果我死了，别人会生活得好些
我认为如果我死了，别人会生活得好些
平常感兴趣的事我不再感兴趣
平常感兴趣的事我不再感兴趣
*
45.
以下语句描述了个人生活中一些情况，请您将它与您目前的真实情况进行比较，选择符合自己的相应描述，您的回答没有对错好坏之分，请您按照自己的真实想法回答。
完全不符合
比较不符合
说不清
比较符合
完全符合
失败总是让我感到气馁。
失败总是让我感到气馁。
我很难控制自己的不愉快情绪。
我很难控制自己的不愉快情绪。
我的生活有明确的目标。
我的生活有明确的目标。
经历挫折后我一般会更加成熟有经验。
经历挫折后我一般会更加成熟有经验。
失败和挫折会让我怀疑自己的能力。
失败和挫折会让我怀疑自己的能力。
当我遇到不愉快的事情时，总找不到合适的倾诉对象。
当我遇到不愉快的事情时，总找不到合适的倾诉对象。
我有一个同龄朋友，可以把我的困难将给他／她听。
我有一个同龄朋友，可以把我的困难将给他／她听。
父母很尊重我的意见。
父母很尊重我的意见。
我遇到困难需要帮助时，我不知道该去找谁。
我遇到困难需要帮助时，我不知道该去找谁。
我觉得与结果相比，事情的过程更能够帮助人成长。
我觉得与结果相比，事情的过程更能够帮助人成长。
完全不符合
比较不符合
说不清
比较符合
完全符合
面临困难，我一般会定一个计划和解决方案。
面临困难，我一般会定一个计划和解决方案。
我习惯把事情憋在心里而不是向人倾诉。
我习惯把事情憋在心里而不是向人倾诉。
我认为逆境对人有激励作用。
我认为逆境对人有激励作用。
逆境有时候是对成长的一种帮助。
逆境有时候是对成长的一种帮助。
父母总是喜欢干涉我的想法。
父母总是喜欢干涉我的想法。
在家里，我说什么总是没人听。
在家里，我说什么总是没人听。
父母对我缺乏信心和精神上的支持。
父母对我缺乏信心和精神上的支持。
我有困难的时候会主动找别人倾诉。
我有困难的时候会主动找别人倾诉。
父母从来不苛责我。
父母从来不苛责我。
面对困难时，我会集中自己的全部精力。
面对困难时，我会集中自己的全部精力。
完全不符合
比较不符合
说不清
比较符合
完全符合
我一般要过很久才能忘记不愉快的事情。
我一般要过很久才能忘记不愉快的事情。
父母总是鼓励我全力以赴。
父母总是鼓励我全力以赴。
我能够很好的在短时间内调整情绪。
我能够很好的在短时间内调整情绪。
我会为自己设定目标，以推动自己前进。
我会为自己设定目标，以推动自己前进。
我觉得任何事情都有其积极的一面。
我觉得任何事情都有其积极的一面。
心情不好也不愿意跟别人说。
心情不好也不愿意跟别人说。
我情绪波动很大，容易大起大落。
我情绪波动很大，容易大起大落。
*
46.
以下是一些关于学习感受的陈述。选择最接近您实际情况的描述。
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
早晨一起床，我就乐意去学习。
早晨一起床，我就乐意去学习。
学习时，我感到精力充沛。
学习时，我感到精力充沛。
即使学习不顺利，我也毫不气馁，能够坚持不懈。
即使学习不顺利，我也毫不气馁，能够坚持不懈。
我能持续学习很长时间， 中间不需要休息。
我能持续学习很长时间， 中间不需要休息。
学习时，即使精神疲劳，我也能很快恢复。
学习时，即使精神疲劳，我也能很快恢复。
学习时，我浑身有力而且干劲十足。
学习时，我浑身有力而且干劲十足。
我发现学习富有挑战性。
我发现学习富有挑战性。
学习激发我的灵感。
学习激发我的灵感。
我对学习充满热情。
我对学习充满热情。
我因我的学习而感到自豪。
我因我的学习而感到自豪。
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
我发现我的学习目的明确，而且很有意义。
我发现我的学习目的明确，而且很有意义。
学习时，我忘了周围的一切。
学习时，我忘了周围的一切。
学习时，我感到时间过得很快。
学习时，我感到时间过得很快。
学习时，我心里只想着学习。
学习时，我心里只想着学习。
我难以放下手中的学习。
我难以放下手中的学习。
我沉浸在学习中。
我沉浸在学习中。
全身心投入学习时，我感到很快乐。
全身心投入学习时，我感到很快乐。
*
47.
大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
是
否
*
48.
请您描述出下图中您的疼痛部位，并描述疼痛最剧烈的部位。
*
49.
请选择下面的一个数字，以表示过去1周内您疼痛最剧烈的程度。
无痛
能够想象的最剧烈的疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
50.
请选择下面的一个数字，以表示过去1周内您疼痛最轻微的程度。
无痛
能够想象的最剧烈的疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
51.
请选择下面的一个数字，以表示过去1周内您疼痛的平均程度。
无痛
能够想象的最剧烈的疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
52.
请选择下面的一个数字，以表示过去1周内您目前的疼痛程度。
无痛
能够想象的最剧烈的疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
53.
您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
*
54.
在过去的1周内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
无缓解
完全缓解
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
*
55.
请选择下面的一个数字，以表示过去一周内疼痛对您日常生活的影响。
无影响
完全影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
56.
请选择下面的一个数字，以表示过去一周内疼痛对您情绪的影响。
无影响
完全影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
57.
请选择下面的一个数字，以表示过去一周内疼痛对您行走能力的影响。
无影响
完全影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
58.
请选择下面的一个数字，以表示过去一周内疼痛对您日常工作（包括外出工作和家务劳动）的影响。
无影响
完全影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
59.
请选择下面的一个数字，以表示过去一周内疼痛对您与他人关系的影响。
无影响
完全影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
60.
请选择下面的一个数字，以表示过去一周内疼痛对您睡眠的影响。
无影响
完全影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
61.
请选择下面的一个数字，以表示过去一周内疼痛对您生活兴趣的影响。
无影响
完全影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
62.
根据您的真实体力状况，选择相对应描述的选项。
正常，无症状和体征
能进行正常活动，有轻微症状和体征
勉强进行正常活动，有一些症状或体征
生活能自理，但不能维持正常生活和工作
生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助
常需要人照料
生活不能自理，需要特别照顾和帮助
生活严重不能自理
病重，需要住院和积极的支持治疗
重危，临近死亡
死亡
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