全区留守儿童情况摸底调查问卷

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1.所在镇（街道）
A.莲花街道
B.三贤祠街道
C.资溪街道
D.宝莲街道
E.宝台镇
F.保和镇
G.老君镇
H.中和镇
I.丹山镇
J.小院镇
K.堪嘉镇
L.伍隍镇
M.石岭镇
N.东峰镇
O.南津镇
P.丰裕镇
Q.迎接镇
R.祥符镇
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2.姓名及身份证号及户籍地
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3.当前就读年级
A.学龄前
B.小学
C.初中
D.高中
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4.目前是否在校
A.在校
B.辍学在家
C.间断上学
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5.在读学龄段
A.幼儿园
B.小学
C.初中
D.高中
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6.有无受侵犯情况
A.有
B.无
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7.父母外出状态
A.父亲外出
B.母亲外出
C.父母均外出
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8.外出地点（具体省份及城市）及外出原因
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9.外出时长
A.不足1年
B.1-3年
C.3-5年
D.5年以上
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10.回家频率
A.每月1次
B.每季度1次
C.每半年1次
D.每年1次
E.1年以上未回
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11.外出家长与子女联系方式
A.电话
B.视频通话
C.微信
D.其他
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12.外出家长与子女联系频率
A.每天1次
B.每周2-3次
C.每周1次
D.每月1次及以下
E.其他（如有，请说明）
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13.父母平常是否管教
A.是
B.否
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14.目前的居住环境
A.与监护人或委托监护人同住
B.独自居住（如有，请说明具体原因）
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15.目前的经济来源
A.父母汇款（如有，请说明每月大致金额）
B.监护人供养（如有，请说明类别:退休金/工资/务农收入）
C.低保补助
D.其他
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16.是否参加城乡居民基本医疗保险
A.是
B.否
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17.日常生活起居情况（衣食住行有无需要关注的问题）
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18.目前的监护人
A.父亲
B.母亲
C.爷爷奶奶
D.外公外婆
E.父亲的兄弟姊妹（姑、叔伯）
F.母亲的兄弟姊妹（舅、姨）
G.其他（村社干部、福利院等）
H.无固定监护人
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19.监护人文化程度
A.小学及以下
B.初中毕业
C.高中毕业
D.大专及以上
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20.委托监护人是否履行了监管责任
A.是
B.否
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21.未经监护人同意有无外出过夜未归家的情况
A.有
B.无
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22.父母生育该子女时的婚姻状况
A.未婚生育
B.已婚生育
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23.目前父母双方的婚姻状况
A.仍是夫妻
B.已离婚，均未再婚
C.已离婚，均已再婚
D.已离婚，父母一方已再婚（如有，请说明再婚一方）
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24.请客观评价委托监护人监护能力
A.强
B.一般
C.弱
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25.（序号25-28向班主任了解后填写）
该生在校表现及学习成绩情况
A.优良
B.中等
C.较差
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26.该生平时是否有逃课/辍学倾向
A.是
B.否
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27.该生是否愿意参加学校集体活动
A.积极参与
B.偶尔参与
C.不参与
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28.该生是否存在心理问题
A.否
B.是（如有，请说明）情感孤独与抑郁/自卑/焦虑/缺乏安全感/易怒/人际交往障碍等
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29.孩子想对父母说的话（必填项）
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30.本镇（街道）近三年留守儿童意外死亡数（此项由镇街负责统计汇总）
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