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重庆市城乡老年人认知能力与社区环境调查
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1、性别:
A男
B女
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2、年龄:
A 50-59岁
B 60-69岁
C 70-79岁
D 80岁及以上
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3、户籍:
A 城镇户籍
B 农村户籍
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4、婚姻状态:
A 未婚
B 已婚
C 离异或丧偶
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5、居住方式:
A 独居
B 与配偶或子女同住
C 养老院
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6、文化程度:
A 从未接受教育
B 小学
C 初中
D 高中/大专/本科及以上
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7、社会保障:是否有养老保险:
A 没有
B 有
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8、您是否有慢性疾病?（心血管疾病、高血压、糖尿病、肥胖、支气管哮喘、慢性（肺病、肝炎、胃炎、肾病）、消化性溃疡、老年痴呆、帕金森、癌症等）
A 没有
B 有（请注明具体疾病）
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9、您是否能记起并准确说出以下信息。(多选题，回答正确打√）
【多选题】
A 今年是哪一年
B 现在是什么季节
C 现在是几月份
D 现在是几号
E 今天是星期几
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10、您是否能记得您住在哪里?(多选题，回答正确打√）
【多选题】
A 哪个省
B 哪个县（区）
C 哪个镇（街道）
D 哪个村（社区）
E 您现在身处何处
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11、请听三个词语“[苹果][报纸][火车]”，请你重复，记住后续还会回答三个词语。(回答正确打√）
A 苹果
B 报纸
C 火车
D 一项都记不起来
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12、请你计算以下公式，100连续减五次分别为多少?（多选题，每一项计算回答正确√）
【多选题】
A.100-7=
B.100-7-7=
C.100-7-7-7
D.100-7-7-7-7=
E.100-7-7-7-7-7=
F.一项都不能计算
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13、请你选择之前我让你记住的三个词语是什么?(多选题，回答正确打√）
【多选题】
A 凤梨
B 苹果
C 报纸
D 火车
E 西瓜
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14、请你选出下列图片中的手表和钢笔。(多选题，回答正确打√）
【多选题】
A
B
C
D
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15、你能否清楚的念以下文字“四十四只红狮子”。
A 能
B 部分能
C 不能
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16、我说句话“闭上你的眼睛”，请按照上面这句话去做。
A 能
B 不能
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17、你能否拿出一张纸，首先用右手拿着这张纸，用两只手将它对折，放在左腿上?
A 完成一步（右手拿纸）
B 完成两步（将纸对折）
C 完成三步（将折纸放在左腿上）
D 一步都不能完成
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18、请你用一句话描述今天的天气。
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19、请你拿出一张空白纸画出以下形状。
A.能
B.不能
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20、家附近公共区域的照明是否充足（夜晚能看清路面）?
A非常不充足
B比较不充足
C一般充足
D很充足
E非常充足
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21、家附近道路、台阶和公共空间等区域的安全性评价?
A非常差
B较差
C一般
D较好
E非常好
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22、社区（小区）公共区域卫生程度如何（是否堆积杂物和存在障碍物）?
A非常差
B较差
C一般
D较好
E非常好
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23、社区（小区）公共场所的座椅是否方便就座和起身?
A非常差
B较差
C一般
D较好
E非常好
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24、社区（小区）公共空间使用是否适合独处或与他人聚会?
A非常不适合
B不适合
C一般
D较适合
E非常适合
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25、社区（小区）的指示标识（如路牌、厕所）是否清晰易懂?
A完全不清晰
B不太清晰
C一般
D比较清晰
E非常清晰
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26、您家的窗户是否能看到邻居或活动场地?
A完全看不清
B不太清晰
C一般
D比较清晰
E非常清晰
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27、家附近是否存在持续的噪音源?
A 非常吵
B较吵
C一般
D基本无噪音
E完全无噪音
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28、您在家或家附近是否能经常听到熟悉的声音（如鸟鸣、乡亲邻里交谈）?
A完全听不到
B偶尔听到
C能听到
D时常听到
E随时随地听到
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29、社区（小区）公共区域的绿化质量评价?
A 非常差
B 较差
C一般
D较好
E非常好
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30、您在社区（小区）运动的频率。——如果有运动，喜欢开展什么运动（记录类型）:
A 完全无
B不经常
C 差不多每周有
D 差不多每天有
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如果
每周有运动，平均每周运动总时间：
A ≤10分钟
B 10-30分钟
C 30-60分钟
D ≥60分钟
E ≥120分
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如果每天有
运动
，平均每天运动持续的时间：
A ≤10分钟
B 10-30分钟
C 30-60分钟
D ≥60分钟
E ≥120分
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31、您外出参与社会交往活动（如打牌、聊天、朋友或邻居聚会）的频率?
A 完全无
B不经常
C 差不多每周有
D 差不多每天有
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如果
每周有
社交
，平均每周社交总时间?
A ≤10分钟
B 10-30分钟
C 30-60分钟
D ≥60分钟
E ≥120分
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如果每天有社交，平均每天社交活动
的持续时间
？
A ≤10分钟
B 10-30分钟
C 30-60分钟
D ≥60分钟
E ≥120分
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32、社区（小区）是否有适合散步和运动的安全路径（步行道）?
A 没有
B 非常少
C 有一些
D 比较多
E非常多
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33、社区（小区）是否有组织适合老年人的活动（如广场舞、集体运动、体验活动）?
A 没有
B 非常少
C 有一些
D 比较多
E非常多
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34、社区（小区）公共区域是否有季节性植物或熟悉的标志物（如果树、开花、雕塑、石碑等）?
A 完全没有
B 有一点
C 有一些
D 较多
E 非常多
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35、家附近是否有中心广场或活动场地?
A 完全没有
B 较少
C 一般
D 较多
E 非常多
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36、社区（小区）是否有针对老年人的关怀服务（如义诊、上门探访）?
A 没有
B 非常少
C 有一些
D 比较多
E非常多
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37、您觉得社区小区）的基础设施建设怎么样（如休息座椅、健身器材、休息凉亭、中心广场）?
A 非常差
B 较差
C 一般
D 较好
E 非常好
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38、您的睡眠情况如何。
A 非常差
B 较差
C 一般
D 较好
E 非常好
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39、您对自己身体健康的综合评价。
A 非常差
B 较差
C 一般
D 较好
E 非常好
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