留守儿童心理健康问题与校园干预效果评估

第一部分:人口学信息（请勾选或填写）
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1.
A1. 你的年级:
① 小学四~六年级
② 初中一年级
③ 初中二年级
④ 初中三年级
⑤ 高中一年级
⑥ 高中二年级
⑦ 高中三年级
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2.
A2. 你的性别:
① 男
② 女
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3.
A3. 你父母目前的打工情况:
① 父亲在外打工，母亲在家
② 母亲在外打工，父亲在家
③ 父母均在外打工
④ 父母均在家（非留守，请跳至A5）
⑤ 单亲离世或失踪，另一方在外打工
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4.
A4. 父母外出打工的时长:
① 少于6个月
② 6个月~1年
③ 1~3年
④ 3年以上
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5.
A5. 你目前的实际监护人（主要照顾你生活的人）:
祖父母/外祖父母
父亲或母亲一方
其他亲戚
自己一个人住
其他（请注明）
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6.
A6. 你与监护人的关系亲密程度:
① 非常亲密
② 比较亲密
③ 一般
④ 不太亲密
⑤ 非常疏远
第二部分:心理健康状况（请根据真实感受勾选）
（每题只有一个选项，选项含义:①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是）
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7.
B1. 我感到孤独，没人可以说话。
1
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3
4
5
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8.
B2. 晚上睡觉前，我会想起父母而难过。
1
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4
5
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9.
B3. 我觉得自己不如别人。
1
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3
4
5
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10.
B4. 我容易发脾气，控制不住自己。
1
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3
4
5
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11.
B5. 我对以前喜欢的活动（如打球、画画）失去兴趣。
1
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3
4
5
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12.
B6. 我担心被同学欺负或嘲笑。
1
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3
4
5
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13.
B7. 我注意力不集中，上课容易走神。
1
2
3
4
5
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14.
B8. 我会无缘无故地感到害怕。
1
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3
4
5
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15.
B9. 我觉得活着没有意思。
1
2
3
4
5
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16.
B10. 遇到困难时，我能找到人帮忙。
1
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5
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17.
B11. 我会因为小事而哭很久。
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5
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18.
B12. 我食欲明显下降或暴饮暴食。
1
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5
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19.
B13. 我觉得老师和同学都不喜欢我。
1
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20.
B14. 我会做噩梦或半夜惊醒。
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21.
B15. 我相信未来会变好。
1
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22.
B16. 我会故意伤害自己的身体（如用刀划手）。
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23.
B17. 我经常感到疲惫，不想动。
1
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5
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24.
B18. 我觉得没人理解我的感受。
1
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5
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25.
B19. 我会因为父母不在身边而怨恨他们。
1
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5
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26.
B20. 我乐于参加学校集体活动。
1
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3
4
5
第三部分:校园干预措施接触与效果评估
（如未接触过某项措施，请在“未接触”项打√;效果评估仅针对接触过的同学）
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27.
C1. 学校是否有心理辅导室或心理老师?
A非常有效
B比较有效
C一般
D不太有效
E完全无效
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28.
C2. 老师是否会在课后单独找你谈心，关心你的生活和情绪?
A总是
B经常
C有时
D很少
E从未
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29.
C3. 学校是否组织过“留守儿童关爱”主题活动（如节日慰问、集体生日、心理讲座等）?
A从未组织
B偶尔组织
C有时组织
D经常组织
E每日组织
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30.
C4. 班级里是否有“手拉手”结对同学（或志愿者）帮助你?
A非常有效
B比较有效
C一般
D不太有效
E完全无效
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31.
C5. 学校是否提供过免费的心理热线或线上咨询?
A总是
B经常
C有时
D很少
E从未
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32.
C6. 班主任是否定期与你的外出父母联系（电话/微信）并反馈你的情况?
A总是
B经常
C有时
D很少
E从未
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33.
C7. 学校是否开设过心理健康课（每学期至少2次）?
A总是
B经常
C有时
D偶尔
E从未
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34.
C8. 当你被同学欺负时，老师会及时处理吗?
① 总是会
② 经常会
③ 有时会
④ 几乎不会
⑤ 从未遇到欺负
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35.
C9. 学校是否允许你使用亲情电话/视频与父母联系?
A总是
B经常
C有时
D很少
E从未
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36.
C10. 学校是否有针对留守儿童的助学金或生活补助?
A非常有效
B比较有效
C一般
D不太有效
E完全无效
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37.
C11. 你参加过学校组织的团体心理辅导（小组活动）吗?
A总是
B经常
C有时
D很少
E从未
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38.
C12. 你认为目前学校提供的心理支持最大的问题是?（单选）
① 老师不主动关心
② 设施或活动流于形式
③ 担心被同学嘲笑不敢求助
④ 根本不知道有这些支持
⑤ 支持力度不够，没效果
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39.
C13. 总体而言，你觉得学校的各种干预措施对你的心理健康帮助有多大?
① 非常大
② 比较大
③ 一般
④ 比较小
⑤ 完全没有帮助
第四部分:综合态度与开放反馈
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40.
D1. 如果可以选，你更希望学校如何帮助你?（单选）
① 增加与父母通话的机会
② 安排专门的老师定期谈心
③ 多组织集体娱乐活动
④ 提供免费的学习辅导
⑤ 减少学业压力
⑥ 其他（请注明）
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41.
D2. 你希望学校多久开展一次心理健康活动?
A每天一次
B每周一次
C每月一次
D每学期一次
E从未
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42.
D3. 你是否愿意主动向学校心理老师求助?
A 非常愿意
B 比较愿意
C 无所谓
D 不太愿意
E 完全不愿意（原因:）
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43.
D4. 你觉得自己目前最需要改善的情绪问题是什么?（单选）
① 孤独感
② 自卑
③ 易怒/暴躁
④ 过度担心未来
⑤ 失眠/噩梦
⑥ 无特别问题
⑦ 其他（请注明）
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44.
D5. 我从未感到过任何不愉快，每天都很快乐。
1完全不符合
2比较不符合
3中立
4比较符合
5完全符合
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45.
D6. 我总是一个人独处，但非常喜欢这种感觉。
1完全不符合
2比较不符合
3中立
4比较符合
5完全符合
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