自身头皮健康评分问卷（二）

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
是否定期使用丹皮酚洗发水
是
否
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4.
使用丹皮酚洗发水后是否有不适应证
是
否
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5.
从您第一次填写调查问卷到现在头发脱落/头皮瘙痒情况是否减轻
是
否
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6.
头皮瘙痒情况
无
偶尔（每周1-2次）
经常（每天1-2次）
持续（全天频繁发作）
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7.
头屑情况
无
少量细小白屑（不明显）
中等白屑（附着头皮，梳头可见）
大块硬屑（附着头皮，脱落至衣物）
黄色油腻鳞屑
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8.
瘙痒状况
无
抓挠后发红
抓挠后脱屑增多
抓挠后刺痛感
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9.
头皮出油速度
洗头后2天以上才出油
洗头后1-2天出油
洗头后半天即明显出油
洗头后不久就出油
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10.
头皮紧绷感
无
仅洗头后1小时内
全天持续存在
紧绷伴随干燥脱屑
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11.
头皮敏感反应
无
接触洗发水/染烫剂后发红
环境变化（冷热/污染）后刺痛
频繁出现小红疹或疙瘩
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12.
每日脱发量
50根一下
50-100根
100-200根
200根以上
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