学生家庭情况调查问卷

您好！为全面了解学生的家庭环境及身心状况，以便提供更精准的教育支持与帮助，我们开展本次问卷调查。请您根据实际情况如实作答，所有信息将严格保密。感谢您的配合！
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1.
你的姓名
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2.
性别
男
女
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3.
联系电话
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4.
你是否为孤儿
是
否
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5.
你的父母婚姻状况
已婚且共同生活
父母离异（父亲或母亲一方抚养）
父母一方去世
其他（请说明）
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6.
目前与你共同居住的主要家庭成员【多选题】
父母双方
父亲一方
母亲一方
祖父母/外祖父母
其他亲属
监护人
独自一人
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7.
你是否有特殊体质情况
无特殊体质
过敏体质（如食物、药物、花粉等）
慢性疾病（如哮喘、糖尿病等）
肢体残疾
视力障碍
听力障碍
其他特殊健康问题
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8.
你在日常生活中是否存在以下困扰（可多选）【多选题】
情绪低落，对事物缺乏兴趣
经常感到紧张或焦虑
难以集中注意力
与同学或家人沟通困难
睡眠质量差
自我否定，缺乏自信
其他心理相关困扰
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9.
当你遇到困难或不开心的事情时，是否有可倾诉的对象
有，父母或其他监护人
有，学校老师
有，同学或朋友
有，其他亲属
没有可倾诉的对象
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10.
当你遇到让自己生气或者感到不公平的事情时，你通常如何应对？【多选题】
能够比较快的冷静下来，通过沟通或者独自缓解情绪
内心很愤怒，偶尔会闪过发脾气的念头，但能控制住自己不作出冲动行为
有时难以控制，可能会摔东西等方式发泄，但不会针对人
极度愤怒时，曾有过想动手的强烈冲动
*
11.
与同学发生激烈争执时，你更倾向于如何处理？【多选题】
暂停争吵，冷静后再沟通解决
大声争吵、说气话，但绝不会考虑肢体冲突
有时觉得“打一架才能解决问题”，但大多能忍住
认为在某些情况下，动用武力是让对方服气的有效方式
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12.
您的家庭近期（近三年内）是否发生重大变故（如家庭成员重大意外、重大财产损失等）？

是（请说明）
否
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13.
您的民族是
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14.
您和您的家庭成员（直系亲属）是否患有重大疾病（如癌症、心脏病、慢性肾衰竭等需长期治疗的疾病）？
是（请说明患病成员及患病情况）
否
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