南宁市第二十八中学2025-2026学年秋季学期南宁市中小学心理健康排查（高三年级）

尊敬的家长:
        您好! 根据南宁市教育局发文《南宁市教育局关于开展 2025 年南宁市中小学师生心理健康状况排查及学校心理健康教育工作情况调研工作的通知》，为促进我校学生心理健康，切实做好学生返校心理辅导各项工作，及时了解和掌握学生的心理发展动态，现对全体学生的心理状态进行调研，请您(务必由家长填写) 如实填写，问卷的所有内容我们都会严格保密，请放心填写。非常感谢您的配合!
                                                                                                                               
*
1.您孩子的姓名：
*
2.您孩子所在的班级：
高三1班
高三2班
高三3班
高三4班
高三5班
高三6班
高三7班
*
3.孩子的性别
男
女
*
4.孩子是否曾为留守儿童?
成长中，父母双方均多年无法在身边陪伴。
是
否
*
5.孩子是否家庭不完整?
家庭完整
父母离异
一方或双方死亡
一方或双方遗弃
一方或双方婚变(分居、离婚等)
一方或双方离家不归或失踪
其他
*
6.孩子是否确诊为抑郁症（或抑郁状态）
是
否
*
7.孩子是否确诊为强迫症
是
否
*
8.孩子是否确诊为焦虑症
是
否
*
9.孩子是否确诊为神经衰弱
是
否
*
10.孩子是否确诊为恐怖症
是
否
*
11.孩子是否确诊为精神病性障碍(包括精神分裂症、 偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等）
是
否
*
12.孩子是否确诊为人格障碍(包括分裂性、偏执性、反社会性、表演性、冲动性、强迫性等类型人格障碍)
是
否
*
13.孩子是否确诊为反应性精神障碍(包括急性应激障碍、创伤后应激障碍,适应障碍等)
是
否
*
14.孩子是否确诊为心理生理障碍(包括进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍等)
是
否
*
15.孩子是否确诊为确诊为其他精神疾病
是
否
*
16.孩子没有确诊，但孩子6个月内是否有较危险的异常举动或情绪反应
是
否
*
17.孩子是否疑似心理异常?
是
否
*
18.孩子是否有自杀倾向（意念、计划或自杀未遂史等）如果有，请告知具体时间和具体程度（只是有自杀想法、还是计划、还是已实施过未成功）
是
否
*
20.孩子是否有严重自伤、自残行为? 
自伤行为包括所有伤害自己身体健康的行为，如用刀片划伤自己、用烟头烫自己、难以保障自己正常的生理需求，如不吃不喝，难以自控的较长时间失眠有明显黑眼圈或难以打起精神来等等。
是
否
*
21.孩子是否有严重暴力行为?
对师长、同学、或某类特点的人群有着难以描述的敌意，难以自控的想要去攻击对方，且这样的情况具有难以预测性，多次发生的情况，身边人及本人都难以管理自己的冲动性违纪、具有破坏性的行为。
是
否
*
22.孩子是否经历过家庭暴力? 
包括看见家人之间的身体精神伤害，或施加在您孩子身上的身体精神伤害。如果有请留下时间地点，具体施暴方式，现在给您的孩子带来的影响。
是
否
*
23.孩子是否遭遇重大家庭变故? 如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或自己身患重大疾病等
是
否
*
24.孩子是否无故性格突变 近期无明显原因但性格、行为习惯、情绪出现明显变化，例如历来文静突然变成活跃等
是
否
*
25.孩子是否成绩突然下滑?
是
否
*
26.孩子是否遭遇恋爱受挫（表白被拒、分手等）相关经历或事件
是
否
*
27.孩子是否严重网络依赖? 
如:每天非正常学习原因使用网络超过8小时,不能使用网络会产生明显不适
是
否
*
28.孩子是否曾被校园欺凌?
是
否
*
29.孩子是否经常购买危险刀具或用途不明的药品?
是
否
*
30.孩子是否回避家人、朋友及各种社交活动?
是
否
*
31.孩子是否常常提到消失或死亡?
是
否
*
32.孩子是否经常暗示家人或朋友，没有自己或自己不在会更好?
是
否
*
33.孩子是否经常表达无望感和迷茫感?
是
否
以上29-33题是常见危机行为的识别题目，若选择“是”，则说明孩子可能存在极端行为，需要我们保持高度关注，若您观察到孩子存在异常或极端行为，可联系学校老师或拨打以下心理求助热线寻求帮助:
全国心理援助热线:12356
自治区心理援助热线:0772-3136120
南宁市第五人民医院心理援助热线:
0771-3290001
南宁市未成年人心理健康辅导中心热线:
0771-2625603
感谢您的耐心填写！
问卷星提供技术支持
举报