奉牙防门诊患者现场回访调查问卷

您的接诊医生是：

【口内1】1、就诊时间是否精准?

A.是

B.否

候诊时间

＞30分钟

＞40分钟

＞50分钟

＞60分钟

【口内2】治疗方案以及费用是否明确告知？

是

否

【口内3】治疗前是否签署知情同意书（或是否告知注意事项）？

A.是

B.否

【口内4】医生是否告知治疗后需做冠修复？

A.是

B.否

C.无需冠修复

【口内5】治疗过程中，医生操作动作是否引起您明显不适？

A.有

B.无

具体情况描述：

【口内6】治疗后注意事项是否告知？

是

否

【口内7】充填材料是否脱落?

A.是

B.否

【口内8】临床工作人员满意度？

A.满意

B.一般

C.不满意

具体情况描述:

【口内9】您对我所是否有其他宝贵意见或建议？

A.有

B.无

宝贵意见或建议：

【口外1】就诊时间是否精准？

是

否

候诊时间

＞30分钟

＞40分钟

＞50分钟

＞60分钟

【口外2】费用是否明确告知？

A.是

B.否

【口外3】治疗前是否有签署知情同意书?

A.是

B.否

【口外4】医生有无告知后期需要装牙或种牙（除智齿）？

A.是

B.否

【口外5】治疗过程中，医生操作动作是否引起您明显不适？

A.是

B.否

具体情况描述:

【口外6】拔牙后注意事项是否告知？

A.是

B.否

【口外7】拔牙后术区有无疼痛、出血？

A.有

B.无

【口外8】临床工作人员满意度？

A.满意

B.一般

C.不满意

具体情况描述:

【口外9 】您对我所是否有其他宝贵意见或建议?

A.有

B.无

宝贵意见或建议：

【口修1】就诊时间是否精准？

A.是

B.否

候诊时间

＞30分钟

＞40分钟

＞50分钟

＞60分钟

【口修2】治疗方案以及费用是否明确告知?

A.是

B.否

【口修3】治疗前是否有签署知情同意书?

A.是

B.否

【口修4】治疗过程中，医生操作动作是否引起您明显不适？

A.是

B.否

具体情况描述:

【口修5】治疗后注意事项是否告知？

是

否

【口修6】是否已安装义齿？

A.已安装

B.未安装

义齿安装后是否满意？

满意

一般

不满意

医生是否交待义齿清洁保养方法?

A.是

B.否

【口修7】临床工作人员满意度？

A.满意

B.一般

C.不满意

具体情况描述:

【口修8】您对我所是否有其他宝贵意见或建议?

A.有

B.无

宝贵意见或建议：

【洁牙/牙周1】就诊时间是否精准？

是

否

候诊时间

＞30分钟

＞40分钟

＞50分钟

＞60分钟

【洁牙/牙周2】治疗方案以及费用是否明确告知？

A.是

B.否

【洁牙/牙周3】治疗前是否签署知情同意书（或是否告知注意事项）？

A.是

B.否

【洁牙/牙周4】治疗过程中，医生操作动作是否引起您明显不适？

A.是

B.否

具体情况描述：

【洁牙/牙周5】医生是否教授如何刷牙?

A.是

B.否

【洁牙/牙周6】临床工作人员满意度？

A.满意

B.一般

C.不满意

具体情况描述:

【洁牙/牙周7】您对我所是否有其他宝贵意见或建议?

A.有

B.无

宝贵意见或建议：

【儿口1】就诊时间是否精准？

A.是

B.否

候诊时间

＞30分钟

＞40分钟

＞50分钟

＞60分钟

【儿口2】治疗方案以及费用是否明确告知？

A.是

B.否

【儿口3】治疗前是否签署知情同意书（或是否告知注意事项）？

A.是

B.否

【儿口4】治疗过程中，医生操作动作是否引起小朋友明显不适？

A.是

B.否

具体情况描述：

【儿口5】治疗后注意事项是否告知？

A.是

B.否

【儿口6】充填材料是否脱落？

A.是

B.否

【儿口7】临床工作人员满意度？

A.满意

B.一般

C.不满意

具体情况描述:

【儿口8】您对我所是否有其他宝贵意见或建议?

A.有

B.无

宝贵意见或建议：

【正畸1】就诊时间是否精准？

A.是

B.否

候诊时间

＞30分钟

＞40分钟

＞50分钟

＞60分钟

【正畸2】治疗方案以及费用是否明确告知？

A.是

B.否

【正畸3】治疗前是否有签署知情同意书?

A.是

B.否

【正畸4】治疗相关注意事项是否明确告知？

A.是

B.否

【正畸5】治疗过程中有无出现钢丝脱落、戳痛或其他部件掉落等情况？

A.有

B.无

是否及时联系医生得到解决？

A.及时联系医生并得到解决

B.及时联系医生未得到解决

C.未联系医生，待下次复诊再处理

未解决原因描述：

【正畸6】治疗过程中，医生操作动作是否引起您明显不适？

A.是

B.否

具体情况描述：

【正畸7】临床工作人员满意度？

A.满意

B.一般

C.不满意

具体情况描述：

【正畸8】您对我所是否有其他宝贵意见或建议?

A.有

B.无

宝贵意见或建议：

【种植1】就诊时间是否精准？

A.是

B.否

候诊时间

＞30分钟

＞40分钟

＞50分钟

＞60分钟

【种植2】治疗方案以及费用是否明确告知？

A.是

B.否

【种植3】术前是否有签署知情同意书？

A.是

B.否

【种植4】治疗过程中，医生操作动作是否引起您明显不适？

A.是

B.否

具体情况描述：

【种植5】术后有无疼痛、出血？

A.有

B.无

【种植6】种植牙冠是否安装？

A.已安装

B.未安装

种植牙冠安装后满意度

满意

一般

不满意

【种植7】临床工作人员满意度？

A.满意

B.一般

C.不满意

具体情况描述:

【种植8】您对我所是否有其他宝贵意见或建议?

A.有

B.无

宝贵意见或建议：