帮扶指导入户问卷

一、常规信息
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镇/村:
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户主姓名:
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身份证号:
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网格员姓名
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网格员职务
驻村第一书记
驻村队员
村支书
村副支书
村副主任
村委委员
其他(请详细说明)
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调研开始时间:
二、被访者信息
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姓名:
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联系电话:
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与户主关系:
三、调查员信息
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调查员1姓名:
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调查员1电话
调查员2姓名:
调查员2电话
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四、调研村类型
脱贫村
其他村
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五、调查户类型
监测户
一般脱贫户
一般农户(预警线索户、新增低保户等重点户)
六、户基本信息
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1.当前家庭实际人口(包括吃住在一起共同生活的人口,或有密切经济联系的人口。后面问题涉及人口的。均为此口径):
七、“三保障”、饮水和兜底保障情况
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1.是否存在三保障、饮水保障方面的短板
教育保障方面存在短板(有非身体原因义务教育阶段辍学生、教育资助未落实到位等)
住房保障方面存在短板(住房不安全、老人住老房等)
医疗保障方面存在短板(未缴纳医保、家庭有四类慢病人员但未落实签约医生等)
饮水保障方面存在短板(饮水不安全、季节性缺水时间长且无应急保障供水等)
无短板问题
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请问您对落实的(教育、医疗、住房、饮水)等“3+1”保障措施是否满意?
满意度评分(0-10分)
八、帮扶方面
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保2 调查员判断该户是否存在疑似返贫/致贫风险?

没有风险
疑似返贫/致贫,详细说明家庭情况及风险点
未消除风险的监测户
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