老年人身体健康状况调查问卷

尊敬的老年人朋友：
您好！为精准了解您的身体健康管理情况，以便为您提供更具针对性的健康指导和服务，我们设计了此问卷。问卷信息仅用于健康评估，严格保护您的隐私，请您根据实际情况如实填写。感谢您的配合！
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
60-65
65-70
70岁以上
*
4.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
您是否被医院确诊过以下慢性疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
类风湿关节炎/骨关节炎
骨质疏松
其他
*
6.
近半年内，您所患的慢性病是否出现过病情加重（如血压/血糖骤生、胸痛加剧等）
从未有
有过1次
有过2次及以上
*
7.
您是否严格按照医生的嘱咐治疗慢性病
完全遵照
大部分遵照，偶尔遗漏
很少遵照
不遵照
*
8.
您目前服用的慢性病药物有几种
1种
2-3种
4种及以上
*
9.
您是否在家检测慢性病相关指标（如血压、血糖、血氧等）
每天监测
每周监测2-3次
偶尔监测
从不监测
*
10.
您的饮食是否注意控制（如低盐、低脂、低糖，避免辛辣刺激）
严格控制
比较注意
偶尔注意
不注意
*
11.
您是否有规律的身体活动（如散步、太极拳等）
每天都运动，每次30分钟以上
每周运动3-5次，每次20-30分钟
偶尔运动
从不运动
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