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前列腺穿刺术后一周随访问卷
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1.
姓名：
2.
在术后一周内您是否有以下症状？
这道题不需要回答1
这道题不需要回答2
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3.
是否经常有尿不尽感？在5次排尿中有几次？
0
1
2
3
4
5
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4.
两次排尿时间是否经常小于2小时？（在5次排尿中有几次？)
0
1
2
3
4
5
*
5.
是否经常有间断性排尿？(在5次排尿中有几次？)
0
1
2
3
4
5
*
6.
是否有憋尿困难？（在5次排尿中有几次？）
0
1
2
3
4
5
*
7.
是否经常有尿线变细现象？（在5次排尿中有几次？）
0
1
2
3
4
5
*
8.
是否经常需要用力及使劲才能开始排尿？(在5次排尿中有几次？）
0
1
2
3
4
5
*
9.
从入睡到早晨一般需要起来排尿几次？
0
1
2
3
4
5
*
10.
如果在您的后半生始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？
1、高兴
2、满意
3、大致满意
4、还可以
5、不太满意
6、苦恼
7、很糟
*
11.
请您根据术后一周的实际经历，选择在新出现或加重的症状。
【多选题】
血尿(尿液呈粉红色，红色或洗肉水色)
尿路感染(发热，寒战，尿频尿急，尿痛）
排尿困难或尿潴留(尿不尽感)
血便
血精
穿刺部位血肿
*
12.
术后一周内是否有勃起功能方面的困难和变化？
是
否
*
13.
对勃起及维持勃起有多少信心？
0、没有信心
1、很低
2、低
3、中等
4、高
5、很高
*
14.
收到性刺激后有多少次阴茎能后坚挺的插入阴道？
0、没性活动
1、几乎没有或完全没有
2、只有几次
3、有时或大约一半时候
4、大多数时候
5、几乎每次
*
15.
性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起？
0、没有尝试性交
1、几乎没有或完全没有
2、只有几次
3、有时或者大约一半
4、大多数时候
5、几乎每次或每次
*
16.
性交时，保持勃起至性交结束完毕有多大的困难？
0、没有性交
1、非常困难
2、很困难
3、有困难
4、有点困难
5、不困难
*
17.
尝试性交时是否感到满足？
0、没有性交
1、几乎没有或完全没有
2、只有几次
3、有时或大约半数
4、大多数时候
5、几乎每次或每次
评价对象得分
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前列腺穿刺术后一周随访问卷
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