黄褐斑综合评估表

您好，本表格为黄褐斑专业评估档案，采用国际MASI色斑评分+MELQOL黄褐斑生活质量量表，所有信息仅用于定制淡斑方案，隐私严格保密，请如实填写。
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1.
客户姓名
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2.
年龄
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3.
性别
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4.
职业
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5.
长斑时长
A. <6个月
B. 6-12个月
C. 1-3年
D. >3年
E. 反复发作（标注发作周期:）
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6.
目前干预状态（可多选）【多选题】
A. 未干预
B. 外用药物（具体:）
C. 口服药物（具体:）
D. 医美治疗（具体:）
E. 仅防晒/护肤调理
F. 其他:
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7.
既往病史/过敏史
A. 无
B. 有（具体:）
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8.
长斑时长（MASI时长项）
A. <6个月
B. 6-12个月
C. 1-3年
D. >3年
E. 反复发作(标注发作周期:)
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9.
色素深度评分
A. 0分（无色素）
B. 1分（轻度，自然光下不易察觉）
C. 2分（中度，清晰可见）
D. 3分（重度，颜色深褐）
E. 4分（极重度，黑褐色，对比强烈）
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10.
因黄褐斑感到自卑/不自信
无影响
轻微
中度
较重
严重
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11.
 回避社交场合（聚会、拍照等）
无影响
轻微
中度
较重
严重
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12.
对自身外貌满意度下降
无影响
轻微
中度
较重
严重
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13.
 产生焦虑/烦躁情绪
无影响
轻微
中度
较重
严重
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14.
增加化妆品使用频率/花费
无影响
轻微
中度
较重
严重
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15.
工作/学习中分心/在意他人眼光
无影响
轻微
中度
较重
严重
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16.
避免阳光暴露（减少外出、拒绝户外活动）
无影响
轻微
中度
较重
严重
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17.
 治疗带来经济/时间负担:单行文本
无影响
轻微
中度
较重
严重
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18.
产生抑郁/沮丧等负面情绪:单行文本
无影响
轻微
中度
较重
严重
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19.
影响与他人亲密互动（情侣相处、家人合影等）
无影响
轻微
中度
较重
严重
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20.
色素斑块变化趋势（近1个月）
A. 明显变淡
B. 略有变淡
C. 无变化
D. 略有加深
E. 明显加深(标注可能原因:)
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21.
主要困扰（可多选）【多选题】
A. 色素颜色深
B. 斑块范围大
C. 影响外观自信
D. 治疗效果不佳
E. 经济负担重
F. 社交受限
G. 其他:
其他需补充的症状/诉求
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