孕期心理健康与儿童发展队列研究-阳西基线调查问卷

尊敬的女士：

您好！我们诚邀您参加“孕期心理健康与儿童发展队列”项目，本研究由中山大学公共卫生学院和中山大学附属第一医院、中山市博爱医院和阳西妇女儿童医院联合开展的孕产妇及婴幼儿健康随访项目，项目已通过伦理审查。

项目需要您在孕期和产后参加常规产检并完成相应的问卷调查，同时本项目会为您提供不同孕周免费的空腹胰岛素、空腹血糖、催产素和25-羟基维生素D检测和量表评分结果，参加本项目不会额外增加您的经济负担。问卷填写用时大概1-3分钟，您的所有个人信息均会严格保密，十分感谢您的支持和配合！

本研究采取自愿原则，您可以选择不参加和随时退出项目。

*

您是否同意参加本研究？

是

否

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1.您的姓名：



*

2.您的手机号码：



*

您的诊疗卡号为：

*

3.您现在居住的地方属于：

城镇（包括城区、县区和镇区）

乡村（城镇以外的区域）

*

4.您的学历：

初中及以下

高中/中专

大学本科/专科

研究生及以上

6.您家庭人口数（指家庭共同生活且共享家庭生活开支的人口数）：人*

*

7.您本次怀孕是否在计划内？

是

否

8.您现在的孕周为周天*

9.近一个月，您平均每天的实际睡眠时长（包括夜晚和白天睡眠总时间）：小时分钟*

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10.在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量：

很好

较好

较差

很差

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11.自怀孕以来，您是否有过呕吐现象？

无

轻度呕吐（即仅有恶心），没有进行治疗

中度呕吐（即可以进食但经常会吐），没有进行治疗

重度呕吐（即几乎不能进食），并用药治疗/住院治疗

*

12.您补充维生素D（如钙片，含维生素D的复合维生素）的频率为：

	从不	1-2天/周	3-4天/周	5-6天/周	每天
您孕前补充维生素D的频率：
您孕前补充维生素D的频率：
您孕早期（14周之前）补充维生素D的频率：
您孕早期（14周之前）补充维生素D的频率：

*

13.您补充维生素D（如钙片，含维生素D的复合维生素）的剂量为：

	1粒（片）/天	2粒（片）/天	3粒（片）/天	4粒（片）/天
您孕前补充维生素D的剂量：
您孕前补充维生素D的剂量：

*

13.您补充维生素D（如钙片，含维生素D的复合维生素）的剂量为：

	1粒（片）/天	2粒（片）/天	3粒（片）/天	4粒（片）/天
您孕早期（14周之前）补充维生素D的剂量：
您孕早期（14周之前）补充维生素D的剂量：

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13.您补充维生素D（如钙片，含维生素D的复合维生素）的剂量为：

	1粒（片）/天	2粒（片）/天	3粒（片）/天	4粒（片）/天
您孕前补充维生素D的剂量：
您孕前补充维生素D的剂量：
您孕早期（14周之前）补充维生素D的剂量：
您孕早期（14周之前）补充维生素D的剂量：

EPDS量表

下面的问题是想了解一下您最近一周(7天)的心理状况的，请仔细阅读每一个题目，按照实际情况选择最符合您的答案。

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1、我开心,也能看到事物有趣的一面

A.像以前一样

B.不如以前

C.明显比以前少

D.完全不能

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2、我对未来保持乐观态度

A.像以前一样

B.不如以前

C.明显比以前少

D.完全不能

*

3、当事情出错时，我无端地责备我自己

A.从不这样

B.很少这样

C.有时候这样

D.大多数时候这样

*

4、我无缘无故感到焦虑和担心

A.从来没有

B.偶尔这样

C.有时候这样

D.经常这样

*

5、我无缘无故感到惊慌和害怕

A.从不这样

B.偶尔这样

C.有时候这样

D.经常这样

*

6、事情发展到我无法应付的地步

A.从不这样

B.很少这样

C.有时候这样

D.大多数时候这样

*

7、我因心情不好而影响睡眠

A.从不这样

B.偶尔这样

C.有时候这样

D.大多数时候这样

*

8、我感到难过和悲伤

A.从不这样

B.偶尔这样

C.有时候这样

D.大多数时候这样

*

9、我因心情不好而哭泣

A.从不这样

B.偶尔这样

C.有时候这样

D.大多数时候这样

*

10、我有伤害自己的想法

A.从不这样

B.偶尔这样

C.有时候这样

D.经常这样

*

在过去一年，您曾否遭受过精神上的伤害？

有

没有

*

总次数：（最小值1）

*

在过去一年，您曾否遭受过肉体上的伤害？

有

没有

*

总次数：（最小值1）

*

在过去一年里，您曾否被人强迫过或在你不愿意的情况下进行性行为？

有

没有

*

总次数：（最小值1）

感谢您的支持和配合！祝您生活愉快~

问卷星提供技术支持

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